Hirsutismo

Capítulo VIII

Dr. Germán Barón Castañeda, M.D.

Cada folículo piloso se desarrolla entre las 8 y las 10 semanas de gestación como un derivado de la epidermis. Está compuesto inicialmente por una columna sólida de células que prolifera desde la capa basal de la epidermis e invade la dermis.

Esta columna epitelial se elonga y envuelve un grupo de células mesodérmicas en su extremo del bulbo, formando la papila dérmica. Luego esta columna sólida hace un hueco formando el aparato pilo-sebáceo. Las glándulas sebáceas y los folículos pilosos sexuales constituyen una unidad funcional, la unidad pilo-sebácea.

El crecimiento del vello está marcado por la proliferación de las células epiteliales en la base de la columna que están en contacto con la papila dérmica. El lanugo que cubre al feto está ligeramente pigmentado, su diámetro es delgado, de escasa longitud y alta fragilidad. Es importante recalcar que los folículos pilosos están ya formados en una etapa temprana del desarrollo, hacia las 22 semanas; de ahí en adelante no se producirán nuevos folículos.

Aunque no hay diferencia en el número de folículos por unidad de área en la piel de la cara entre los sexos, sí existen diferencias entre las razas. El patrón de crecimiento del pelo está predeterminado genéticamente.

El crecimiento del pelo no se hace en forma continua sino cíclica, con fases alternativas de actividad e inactividad.

Estas fases son:

1. Anágena o de crecimiento
2. Catágena o de involución rápida
3. Telógena o de reposo

La longitud del pelo está determinada principalmente por la duración de la fase anágena. Por ejemplo en el cuero cabelludo permanece en fase anágena por un lapso aproximado de 3 años, seguida de una fase de reposo relativa.

En otros sitios como el antebrazo la fase anágena es corta y la telógena prolongada, lo cual lleva a un vello corto con longitud estable. El aparente crecimiento continuo o la caída están determinados por el grado de asincronismo entre los diversos folículos pilosos.

En el cuero cabelludo hay gran asincronía, lo cual hace que parezca estar en continuo crecimiento; el número de folículos que se encuentra en reposo es menor del 10% por lo cual no son aparentes.

El hirsutismo es el aumento del crecimiento del vello terminal con un patrón masculino en la porción media del cuerpo.

Virilización es el cuadro de hirsutismo acompañado de aumento de la masa muscular, clitoromegalia, alopecia temporal, engrosamiento de la voz y aumento de la libido.

Hipertricosis

La hipertricosis es un aumento generalizado del vello del tipo del lanugo fetal asociado con el uso de drogas o entidades malignas.

Los folículos se dividen en tres tipos principales de acuerdo al tamaño, a la profundidad y las características del pelo.

Asimismo, los folículos pilosos vellosos son pequeños y poco profundos y producen pelo fino y mal pigmentado; se encuentran en casi todas las regiones del cuerpo excepto en el cuero cabelludo, las cejas y las pestañas.

Los folículos medianos tienen mayor calibre y se ubican más profundo en la dermis; producen pelo pigmentado y se encuentran en los antebrazos, las piernas y las zonas de transición como la línea del cuero cabelludo.

Los folículos terminales producen pelo grueso y pigmentado; sus bulbos se extienden hacia la capa adiposa de la piel; se encuentran en el cuero cabelludo, en las regiones axilares y púbicas de hombres y mujeres adultas y en la cara y el tórax de los hombres. El hirsutismo implica una transformación del folículo velloso hacia el terminal.

Factores que determinan el crecimiento del vello

Los eventos que controlan el crecimiento del pelo están determinados por la papila dérmica. Aunque haya lesión, mientras esté presente la papila dérmica, el folículo se regenera y crece.

El vello sexual es aquel que responde a los esteroides sexuales. Crece hacia la línea media del cuerpo en la cara, el abdomen inferior, la cara anterior de los muslos, el tronco, los senos, el área púbica y las axilas. Las hormonas pueden actuar sobre la iniciación de la fase anágena, adelantándola o retrasándola varias semanas.

La piel y los folículos pilosos tienen receptores específicos para andrógenos y estrógenos. La unidad pilo-sebácea posee la capacidad enzimática de convertir la dehidroepiandrosterona, la androstendiona y la testosterona en dihidrotestosterona y de transformar la androstendiona en estrona.

La actividad de la unidad pilo-sebácea refleja el equilibrio de las acciones androgénicas y estrogénicas y puede diferenciarse hacia folículos pilosos terminales o en folículos sebáceos en los cuales predomina el componente sebáceo y la textura del pelo continúa siendo fina.

Una vez que los andrógenos han actuado sobre los folículos, hace que los vellos se vuelvan más largos y pigmentados. Estas características finales recurren en ciclos típicos de actividad e inactividad, incluso en ausencia de los andrógenos que las sostengan.

Los andrógenos, especialmente la testosterona, inician el crecimiento; incrementan el diámetro y la pigmentación de la columna de queratina, probablemente aumentan la tasa de mitosis en la matriz celular en todos los folículos, excepto en el cuero cabelludo.

Los estrógenos actúan en forma opuesta a los andrógenos, retardando la tasa de crecimiento, produciendo vello más delgado y menos pigmentado. Los progestágenos tienen efecto mínimo sobre el folículo piloso. El embarazo puede aumentar la sincronía del crecimiento del vello, llevando a la caída.

Clásicamente el vello se ha dividido de la siguiente manera de acuerdo a su respuesta a las hormonas:

1. No sexual: es independiente del estímulo hormonal.
2. Ambisexual: tiene influencias similares sin importar el género. Parece que responde a cantidades pequeñas de andrógenos, especialmente de testosterona.
3. Sexual: requiere grandes cantidades de andrógenos, especialmente de la forma reducida

El crecimiento del vello sexual está afectado por problemas endocrinos. En el hipopituitarismo hay una reducción marcada de su crecimiento. La acromegalia se asocia con hirsutismo en 10 a 15% de las pacientes.

El impacto de la hormona tiroidea no es claro, pero en casos de hipotiroidismo se puede encontrar menor cantidad de vello axilar, púbico y en la parte externa de las cejas. La actividad de la 5a-reductasa es estimulada por el IGF-I; esto permite que en pacientes anovulatorias con resistencia a la insulina se intensifique el hirsutismo.

El crecimiento del vello también puede ser influenciado por factores no hormonales como la temperatura local de la piel, el riego sanguíneo y el edema. El vello crece en forma más rápida en verano que en invierno. Se ha demostrado un mayor crecimiento del pelo en entidades neurológicas como la encefalitis, el trauma cráneo-encefálico, la esclerosis múltiple y con el uso de algunas drogas.

En las mujeres con hirsutismo la conversión metabólica de la dehidroepiandrosterona:

La testosterona y la androstendiona en dihidrotestosterona parece estar acelerada. Como consecuencia los folículos vellosos se convierten en folículos pilosos terminales en gran cantidad en áreas de piel sensibles a los andrógenos, con lo cual aumenta el diámetro y la densidad del pelo.

Es posible que la formación local de estrógenos en los folículos desempeñe un papel modulador en la determinación del grado de hirsutismo. Un requisito para la acción celular de los andrógenos sobre la unidad pilo-sebácea es la conversión in situ de testosterona a dihidrotestosterona a través de la actividad de la 5a-reductasa; luego de la fijación intracelular de dihidrotestosterona se produce la expresión androgénica en la unidad pilo-sebácea.

Además hay producción local de testosterona a partir de otros precursores esteroideos: la 3b-hidroxiesteroide deshidrogenasa convierte la DHEA en androstendiona y la 17b-hidroxiesteroide deshidrogenasa transforma esta última en testosterona; la androstendiona también puede ser metabolizada a androsterona.

La actividad de las glándulas sebáceas parece ser estimulada por la DHEA y su sulfato. En pacientes con acné los niveles de DHEAS están elevados de forma más constante. Cuando se administran dosis bajas de dexametasona esta hormona disminuye y clínicamente se observa mejoría del acné. La asociación de hirsutismo y acné en ocasiones puede ser secundaria a la hiperprolactinemia.

Producción de andrógenos

La tasa de producción de testosterona en la mujer normal es de 0.2 a 0.3 mg diarios. La conversión periférica de la androstendiona aporta cerca del 50% de la concentración total de testosterona; la glándula suprarrenal y el ovario contribuyen cada uno con el 25%.

A mitad del ciclo la contribución ovárica aumenta en un 10 o 15%. La mayor parte de la producción de la dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS), así como 90% de la dehidroepiandrosterona (DHEA) son de origen suprarrenal.

Cerca del 80% de la testosterona producida se encuentra unida a la globulina transportadora de esteroides sexuales (SHBG); en las mujeres cerca del 19% está ligada a la albúmina, quedando apenas un 1% en la forma libre. La DHEA, la DHEAS y la androstendiona no están unidas a proteínas en forma significativa.

La producción de SHBG en el hígado puede ser disminuida por los andrógenos y la insulina y aumentada por los estrógenos y las hormonas tiroideas. En la mujer con hirsutismo se encuentra disminuida por el aumento en la concentración de andrógenos.

En las pacientes con hirsutismo sólo el 25% de la testosterona circulante proviene de la conversión periférica; la mayoría es producida por el ovario. La causa más común es la anovulación; las causas suprarrenales son raras.

(Lea También: Diagnóstico de Hirsutismo)

Mientras que la testosterona es el principal andrógeno circulante:

La dihidrotestosterona es el principal andrógeno intracelular en los órganos blanco, incluyendo el folículo piloso y la unidad pilo-sebácea. El 3a-androstenediol y su glucorónido son los metabolitos periféricos de la dihidrotestosterona; el primero ha sido utilizado como marcador de la acción de los andrógenos en la célula; existe una buena correlación entre sus valores y las manifestaciones clínicas producidas por el exceso de andrógenos, así como con el nivel de actividad de la 5a-reductasa.

Existen tres exámenes de laboratorio que tienen uso potencial en la evaluación del estado hiperandrogénico. La testosterona mide la actividad ovárica y suprarrenal; la DHEAS mide la actividad suprarrenal y el 3a-androstenediol glucorónido la actividad sobre los órganos blanco.

El hirsutismo no es una enfermedad del vello; realmente refleja un aumento de la actividad de la 5a – reductasa que produce mayor cantidad de dihidrotestosterona llevando a la estimulación del crecimiento del vello. La actividad de esta enzima puede aumentarse por una mayor disponibilidad del precursor testosterona o por un factor local del tejido que aún no es conocido. Por este motivo se podría decir que realmente no existe un hirsutismo idiopático.

Evaluación del Hirsutismo

El hirsutismo es el resultado final de los siguientes factores:

1. El número de folículos pilosos presentes por unidad de área.
2. El grado al cual los andrógenos han convertido el vello en reposo hacia un vello terminal del adulto.
3. La relación entre los folículos afectados en fase anágena y en fase de reposo.
4. La asincronía de los ciclos de crecimiento en los agregados de folículos pilosos.
5. El grosor y el grado de pigmentación de cada vello individual.

TABLA 8.1
Indice de Ferriman y Gallway

LOCALIZACIÓN	VALOR	DEFINICIÓN
Labio superior	1 2 3 4	Algunos pelos en márgenes externos Bigote en margen externo Bigote hasta cerca de la línea media Bigote que llega a la línea media
Mentón	1 2 3 4	Vellos escasos Algunas concentraciones de vellos Vello delgado que cubre toda la barbilla Vello grueso que cubre toda la barbilla
Tórax	1 2 3 4	Vello periareolar Vello periareolar y en línea media Cubiertas las ¾ partes Completamente cubierto
Espalda Superior	1 2 3 4	Escasos vellos dispersos Más vello, disperso Cubierta totalmente, vello delgado Cubierta totalmente, vello grueso
Espalda inferior	1 2 3 4	Zona pequeña, limitada al sacro Algo de extensión lateral Cubiertas las ¾ partes Cubierta totalmente
Abdomen superior	1 2 3 4	Escaso vellos en línea media Banda definida en línea media Con alguna extensión lateral Totalmente cubierto
Abdomen inferior	1 2 3 4	Escaso vello en línea media Banda definida en línea media Extensión lateral Distribución romboidal
Brazos	1 2 3 4	Vello disperso, afecta menos de ¼ parte Más de ¼ parte sin cubrir totalmente Completamente cubierto, vello delgado Totalmente cubierto, vello grueso
Antebrazos	1 2 3 4	Superficie dorsal parcialmente cubierta, vello delgado Superficie dorsal parcialmente cubierta, vello grueso Superficie dorsal totalmente cubierta, vello delgado Superficie dorsal totalmente cubierta, vello grueso
Muslos		Igual al brazo
Piernas		Igual al antebrazo

El factor primario en el hirsutismo es un aumento en los niveles de andrógenos, generalmente testosterona, que producen un estímulo inicial de crecimiento y luego para mantener ese crecimiento.

El marcador clínico que refleja con mayor confiabilidad el aumento de andrógenos es el hirsutismo, seguido en orden de frecuencia por acné, piel grasosa, aumento de la libido, clitoromegalia y finalmente masculinización. La alopecia es otro trastorno en el cual siempre se debe descartar la presencia del hiperandrogenismo.

En la práctica clínica se ve con mayor frecuencia la mujer que consulta por hirsutismo y ciclos irregulares. El hirsutismo se ha iniciado durante su adolescencia y ha aumentado en forma progresiva y gradual. Cerca del 70% de las pacientes anovulatorias desarrollarán algún grado de hirsutismo. La aparición de virilización es rara, pero se puede presentar. Además hay disfunción menstrual, infertilidad, obesidad (50%), acantosis nigricans y quistes ováricos.

La adecuada historia clínica debe servir como base para enfocar el diagnóstico de la posible etiología del hirsutismo, así como para sospechar posibles causas poco frecuentes: factores ambientales que producen irritación crónica o hiperemia reactiva de la piel, uso de drogas, cambios asociados con el síndrome de Cushing, acromegalia o la presencia de embarazo; las drogas que pueden inducir un aumento del vello son la metiltestosterona, los agentes anabólicos, la fenitoina, el diasóxido y el danazol.

En la historia clínica es muy importante preguntar sobre el tiempo de evolución del hirsutismo, ya que si ha aparecido después de los 25 años y su progresión ha sido rápida hacia la masculinización, generalmente es secundario a un tumor productor de andrógenos.

La hiperplasia suprarrenal de comienzo tardío es rara; las alteraciones genéticas con presencia de mosaicos asociados al cromosoma Y o insensibilidad parcial a los andrógenos pueden producir virilización en la pubertad.

La virilización durante el embarazo hace pensar en la posibilidad de un luteoma, que no es propiamente un tumor sino una reacción exagerada del estroma ovárico a la gonadotropina coriónica.

Además de la historia clínica se debe cuantificar el grado de hirsutismo utilizando la tabla ideada por Ferriman y Gallway, con la cual se gradúan y se suman las regiones de unidades pilo-sebáceas sensibles a los andrógenos. Un puntaje de 8 o más se considera anormal en las mujeres adultas.