Tratamiento de Hemorragia Uterina Disfuncional

Dr. Germán Barón Castañeda, M.D.

Hemorragia uterina disfuncional anovulatoria

El objetivo inmediato del manejo médico en la hemorragia anovulatoria es restablecer los factores que normalmente controlan el sangrado y que están ausentes en el endometrio: el hecho de que sea un evento endometrial universal, sincrónico, con estabilidad morfológica y con ritmo vasomotor.

Progestágenos

El tratamiento inicial puede realizarse con progestágenos en aquellas mujeres que consultan por ciclos oligomenorréicos con sangrado no excesivo. La progesterona tiene la ventaja de ser un potente antiestrógeno cuando es utilizado en dosis farmacológicas.

Estimula la 17-b-hidroxiesteroide deshidrogenasa y la sulfotransferasa, permitiendo que haya una mayor conversión del estradiol a sulfato de estrona, producto biológicamente inactivo que es excretado en forma rápida de la célula.

También reduce los efectos de los estrógenos sobre las células blanco, disminuyendo la expresión de receptores para estrógeno en la célula.

Además suprime la transcripción de oncogenes mediada por estrógenos. Todo esto se traduce en un efecto antimitótico y en contra del crecimiento.

En los casos de oligomenorrea se recomienda utilizar acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día por 12 días en la segunda fase del ciclo, a partir del día 12. Cuando se trata de una menometrorragia o una polimenorrea se utiliza el progestágeno por 10 a 15 días para lograr inducir cambios predeciduales en el estroma, seguidos de un sangrado por supresión.

Luego se continúa en forma cíclica de la manera expuesta. Si la paciente desea contracepción se recomienda un anticonceptivo oral utilizado en la forma usual.

En mujeres jóvenes el sangrado anovulatorio puede estar asociado a un crecimiento endometrial exagerado y sangrado abundante.

En estos casos lo ideal es la terapia combinada estrógeno – progestacional. Se pueden utilizar los anticonceptivos orales en forma de cualquier preparado monofásico de microdosis. Se administra una tableta dos o tres veces al día por 5 a 7 días. El sangrado debe ceder en 12 a 24 horas. Después de suspender el primer ciclo se espera un sangrado abundante, pero a diferencia del anterior va a ser autolimitado.

Si la respuesta es adecuada se continúa con microdosis en la forma usual a partir del quinto día de sangrado. Se debe continuar con ciclos artificiales por tres a seis meses. Se debe explicar a la paciente que el volumen y el dolor tipo cólico disminuirá con cada ciclo.

Después de este tiempo se suspende la medicación; en caso de no haber menstruación espontánea se debe sospechar que ha recurrido el estado anovulatorio y se debe continuar con progestágenos en la segunda fase del ciclo.

El manchado intermitente puede presentarse cuando hay una estimulación mínima de estrógenos.

En estos casos la cantidad de endometrio es escasa y por lo tanto no existirá mayor efecto benéfico con el uso de progestágenos. Algo similar puede suceder en la paciente joven anovulatoria en la cual una hemorragia prolongada ha dejado escaso tejido residual.

En estos casos, las dosis elevadas de estrógenos son la terapia de elección. Se recomienda el uso de estrógenos equinos conjugados 25 mg intravenosos cada 4 horas hasta que el sangrado haya cedido o máximo por 12 horas. La disminución de la hemorragia es el signo clínico que comprueba que los eventos de cicatrización se han iniciado en forma adecuada.

El mecanismo de acción de los estrógenos no está totalmente establecido. Se cree que es por un estímulo de la coagulación en los vasos capilares; actúan sobre el fibrinógeno, los factores V y IX de la coagulación, la agregación plaquetaria, la reacción hística a la bradikinina, los mucopolisacáridos y la permeabilidad capilar.

A largo plazo favorecen la proliferación endometrial Al mismo tiempo se debe iniciar el manejo progestacional, bien sea en forma combinada como anticonceptivo oral o utilizando el acetato de medroxiprogesterona.

Cuando el sangrado es menor se pueden utilizar dosis más bajas de estrógenos por vía oral: 1.25 mg de estrógenos conjugados o 2 mg de valerianato de estradiol diarios por 7 a 10 días. Si el sangrado es algo más abundante se puede administrar 1.25 mg de estrógenos conjugados o 2 mg de estradiol cada 6 horas por 24 horas, seguidos de una dosis diaria por 7 a 10 días.

Siempre la terapia estrogénica debe ser seguida del uso de progestágenos para garantizar una hemorragia por supresión. El tratamiento debe continuarse por tres a seis ciclos con anovulatorios orales o progestágeno en la segunda fase.

(Lea También: Hirsutismo)

La terapia estrogénica es útil en casos de hemorragia por disrupción de progesterona en dos circunstancias.

En primer lugar cuando se han utilizado progestágenos de depósito, caso en el cual hay una alteración en la relación estrógeno/progesterona; el endometrio se encoge y se produce una pseudoatrofia. Está compuesto en forma casi exclusiva de estroma pseudodecidual y vasos sanguíneos con una cantidad mínima de glándulas; este endometrio también es frágil y puede presentar sangrado.

El segundo caso se presenta en aquellas pacientes que han tomado anticonceptivos orales por largo tiempo y que han presentado disminución o ausencia del sangrado por supresión en el período libre de medicación; poco a poco aparece el sangrado por disrupción mientras están tomando la droga. En estos casos se recomienda utilizar estrógenos conjugados 1.25 mg diarios o estradiol 2 mg diarios durante 7 días al comienzo del ciclo.

Actualmente existe controversia acerca de las pacientes que deben ser sometidas a estudio histopatológico del endometrio. Hay que recordar que la posibilidad de aparición de la hiperplasia endometrial no depende de la edad sino del tiempo que los estrógenos han actuado sobre el órgano blanco sin estar contrarrestados por progesterona.

Además los estudios recientes han demostrado ampliamente que la sensibilidad para diagnóstico de la biopsia tomada con la cánula de Pipelle es similar a la de un raspado fraccionado. En general se puede afirmar que en toda mujer mayor de 40 años se debe realizar la biopsia antes del tratamiento hormonal.

Hemorragia ovulatoria

No hay duda que las prostaglandinas tienen acciones importantes en los vasos sanguíneos y posiblemente en los mecanismos hemostáticos que actúan en el endometrio. Las concentraciones de prostaglandina E2 y F2a aumentan progresivamente en el endometrio durante el ciclo menstrual. Las drogas antiprostaglandínicas disminuyen el sangrado menstrual posiblemente por alteración en el balance entre el factor proagregante plaquetario, tromboxano A2 y el vasodilatador antiagregante, prostaciclina.

En mujeres con menorragia la cantidad de sangrado puede disminuirse entre el 40 y el 50% cuando se utilizan las drogas antiprostaglandínicas. Sin que esté completamente establecido su mecanismo de acción, se cree que estos medicamentos disminuyen la cantidad de hemorragia tanto en mujeres sanas como en aquellas que presentan aumento del sangrado por el uso de dispositivos intrauterinos. Este es un método adecuado de manejo para pacientes en las cuales no hay evidencia de ningún tipo de patología con sangrados abundantes y ciclos regulares.

En pacientes con enfermedades sistémicas se han utilizado otras formas de tratamiento.

Uno de ellos es la inserción de un dispositivo intrauterino medicado con progestágeno (no está disponible en Colombia). Se han utilizado los agonistas de la GnRH, sabiendo que su uso por períodos prolongados puede llevar a la osteoporosis y aumento del riesgo cardiovascular.

En mujeres con discrasias sanguíneas se ha utilizado la desmopresina, análogo sintético de la arginina – vasopresina. Se puede administrar por vía intranasal pero la vía endovenosa en dosis de 0.3 mg/kg. diluidos en 50 ml de solución salina es más efectiva. El tratamiento es seguido por un aumento rápido del factor VIII de la coagulación que dura aproximadamente 6 horas. Otros agentes antifibrinolíticos como el ácido e-aminocapróico también han sido utilizados; actúan inhibiendo el sistema fibrinolítico, donde la plasmina es formada por la unión proteolítica del plasminógeno, proceso inducido por el activador del plasminógeno; en menor grado actúan sobre el inhibidor de la plasmina. El ácido e-aminocapróico se puede usar por vía oral, intravenosa o intrauterina .

En casos agudos puede tener alguna utilidad el taponamiento uterino.

Se pasa una sonda de Foley a la cavidad uterina y se distiende su balón con 30 a 60 ml de agua. Este puede ser un tratamiento coadyuvante mientras se espera el efecto terapéutico de los estrógenos.

Hay pacientes que tienen sangrado persistente a pesar del adecuado manejo médico, o mujeres que presentan sangrado disfuncional sin evidencia de patología uterina o endometrial. Con frecuencia estas mujeres son anovulatorias y se ha tratado de hacer la manipulación hormonal previa sin que exista una respuesta adecuada. En estos casos o en aquellos en los cuales hay contraindicación para la terapia hormonal una buena posibilidad es la histerectomía, pero existen pacientes en las cuales el riesgo quirúrgico es elevado. En estas mujeres una buena alternativa es la ablación endometrial por vía histeroscópica. Esta se puede hacer con láser, con un resectoscopio de asa, con un electrodo de bola o con el uso de la radiofrecuencia. El éxito reportado en pacientes con menorragia es cercano al 90%; únicamente en el 50% de los casos se produce la amenorrea. El resultado es mejor cuando se ha suprimido previamente el endometrio por 4 a 6 semanas con dosis altas de progestágenos, agonistas de la GnRH o danazol.

En las pacientes que presentan un sangrado recurrente a pesar del tratamiento médico repetido se debe sospechar la presencia de un mioma submucoso o pólipos endometriales.

Ya que el raspado puede pasar por alto estas entidades, se deben utilizar otras ayudas diagnósticas como la histerosalpingografía o la histeroscopia. La histeroscopia es superior a la radiografía, ya que en ella se pueden encontrar pólipos endometriales en el 15 al 40% de los casos, seguidos en orden de frecuencia por miomas y en menos del 1% de las pacientes por carcinoma endometrial; además de ser útil en el diagnóstico, puede a la vez ser un método terapéutico.

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