Infecciones Frecuentes

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

CAPITULO 31
JAIME CASASBUENAS

MD., Profesor Asociado, Area Bioclínica, Escuela Colombiana de Medicina Bogotá, D. C.

Paludismo (malaria)

Definición

Enfermedad infecciosa endémica producida por especies del género Plasmodium y transmitida por la picadura de mosquitos infectados del género Anopheles. En el hombre las especies causales son el Plasmodium falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale. El P. vivax ataca solo a los reticulocitos siendo incapaz de invadir los eritrocitos adultos; ello impone un límite a la parasitemia que usualmente es de 10 a 20.000 por mm3. El P. malariae ataca preferentemente eritrocitos maduros produciendo parasitemias que rara vez suben de 20.000 m3. El P. falciparum invade todos los eritrocitos no importa cual sea su edad y ello hace que se produzcan parasitemias de hasta 500 mil por mm3 cuyo pronóstico es sumamente grave.

Paludismo agudo

Infecciones por P. vivax, P. malarie, P.
ovale. Después de la incubación (15 días para el vivax, 20 a 30 para el malariae) la enfermedad comienza usualmente con un período de varios días de fiebre continua antes de pasar a los característicos accesos febriles o sea paroxismos que se inician con fuerte escalofrío de media hora a una hora de duración, seguidos de fiebre alta que dura de 2 a 4 horas, y vómitos; después de una fase de profusa sudoración, la temperatura se normaliza y aún llega a presentarse hipotermia.

Infección por P. Falciparum. La fiebre tiende a ser continua, remitente o irregular.
La esplenomegalia aparece con prontitud y muchas veces el paciente está ictérico. Si prontamente se inicia tratamiento adecuado la mejoría es rápida. Dentro de las formas perniciosas o malignas se distinguen: el paludismo cerebral (cefalea intensa, delirio, convulsiones y coma); el paludismo álgido (extenso compromiso de los capilares mesentéricos y manifestado por dolor abdominal, diarrea a veces melena), gran postración, hipotermia y tendencia al colapso.

Evolución del paludismo agudo. Si el paciente no recibe tratamiento, los accesos febriles pueden persistir durante semanas pero luego se van haciendo menos frecuentes hasta que al fin desaparecen. Tiempo después pueden presentarse recaídas (características de las infecciones por vivax, ovale y malariae) si las formas parasitarias que persisten en el hígado pasan nuevamente al torrente circulatorio. Persiste la esplenomegalia.

(Lea También: Enfermedad de Chagas, Infecciones Frecuentes)

Paludismo crónico

Es frecuente en áreas hiperendémicas, la gran mayoría de estos pacientes presentan esplenomegalia de tamaño variable y parasitemia intermitente.

Paludismo cerebral

Hace parte de los llamados paludismos perniciosos cuyo agente es el P. falciparum. Cuando el cerebro es el principal órgano comprometido se da el cuadro del paludismo cerebral. El acentuado trastorno de la perfusión cerebral con la consiguiente isquemia y anoxia locales puede producir diversos síntomas y signos neurológicos.

Como son cefalea progresiva, fiebre y alteraciones mentales. La fiebre en ocasiones es muy alta. Las alteraciones mentales consisten una veces en delirio y otras en estupor que, si no hay tratamiento, progresa al coma.

Tratamiento

Tratamiento para vivax y malariae

Se inicia con 4 tabletas o sea 1 g (600 mg de cloroquina base); seis horas después se administra la segunda dosis consistente en 2 tabletas o sea 500 mg (300 mg de cloroquina base); 24 horas después se administra la tercera dosis también de 500 mg, y al cabo de otras 24 horas se da la cuarta y última dosis de 500 mg. En total, 2.5 gm de droga (1.500 mg de cloroquina base) en tres días.

La cloroquina produce curación completa de las infecciones por P. malaria y P. falciparum sensible a la droga, pero no ocurre lo mismo con las infecciones por P. vivax y P. ovale debido a que la droga no destruye las formas exoeritrocíticas de estos últimos; se requiere que, simultáneamente con la cloroquina, se inicie la administración de primaquina (neoquipenil), a la dosis de 15 mg (una tableta) diarios durante 14 días consecutivos.

Si se presentan recurrencias se tratan en la misma forma que la primera vez.

Tratamiento del P. falciparum

resistente

Criterios para diagnosticar paludismo resistente a la cloroquina: a) Fracaso en eliminar la fiebre 72 horas después de iniciada la droga, y b) presencia de paludismo por P. falciparum adquirido en Colombia. De acuerdo con esto, todo paludismo por P. falciparum debe considerarse como resistente a la cloroquina y tratarse con el siguiente esquema: Sulfato de quinina a la dosis de 10 mg/kg. C/8 horas durante 3 días; el sulfato de quinina debe asociarse:

• Bien sea con una combinación de pirimetamina con sulfadoxina que es una sulfa de larga acción; en Colombia se dispone de dos productos con esta combinación: el Falcidar y el Methipox que contienen por comprimido 500 mg de sulfadoxina y 25 mg de pirimetamina.
• Bien sea con cualquiera de los antibióticos que figuran en el siguiente cuadro. Si se trata de un paludismo maligno, debe administrarse clorhidrato de quinina intravenoso (Gluquinal) a la dosis de 10 mg/kg c/8 horas. La distribuye la Sanidad Militar.

Drogas que se deben asociar con la quinina para el tratamiento de P. falciparum resistente a la cloroquina
Droga	Dosis	Frecuencia	Duración
Sulfadoxina	1.500 mg	dosis única	1 día
Pirimetamina	75 mg	dosis única	1 día
Tetraciclina	250 mg	c/6 horas	8 día
Clindamicina	150 mg	c/6 horas	8 días
Minociclina	100-200 mg	c/24 horas	7 días
Doxacicilina	100 mg	c/12 horas	7 días