Historia Clínica

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

CAPITULO 29
JAIME CASASBUENAS

MD., Profesor Asociado, Area Bioclínica, Escuela Colombiana de Medicina Bogotá, D. C.

Aspectos jurídicos del registro de la historia clínica

La ley 23 de 1981 establece en su artículo 34 que la Historia Clínica “es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley” y más adelante agrega que en las entidades del Servicio Nacional de Salud estará ceñida a los modelos implantados por el Ministerio de Salud y que “en todos los casos deberá diligenciarse con claridad”.

Además especifica que, cuando haya cambio de médico, el reemplazado está obligado a entregarla, conjuntamente con sus anexos al reemplazante (Artículo 35 y 36.)

En consecuencia puede afirmarse que la Historia Clínica es un documento legal, de carácter privado y sometido a reserva, que registra el acto médico y que en consecuencia debe ser realizada por el médico junto con sus colaboradores.

El contenido de la misma debe ser veraz, coherente, conducente, legible y exenta de tachaduras y borrones. De acuerdo con su carácter legal (es decir, originado por la ley), el médico es el responsable de su realización y para ello ha de guardar en todo momento el acatamiento debido a los principios básicos de la ética en la realización del acto médico. Y concederá particular atención al respeto por la autonomía del paciente, es decir a su consentimiento; al principio de beneficencia o sea el de prodigarle la mejor atención posible y al principio de justicia o sea que se hará de igual manera para todo tipo de enfermo.

(Lea También: Examen Físico en la Historia Clínica)

Registro historia clínica inicial

Anamnesis

Es la parte que reúne todos los datos personales y familiares del paciente. Depende mayormente de la integridad de su memoria y consta de las siguientes partes:

a. Datos generales de identificación: procedencia, ocupación, religión, afiliación a instituciones de salud, etc., dirección, teléfonos, nombre de un acudiente.

b. Motivo de consulta: expresado en los términos del paciente. También se denomina “Queja principal”.

c. Historia de la enfermedad actual: consiste en el análisis bidireccional (paciente – médico, médico – paciente) de los detalles del motivo de consulta, precisando iniciación, modo de comienzo, curso y evolución, incluyendo consultas y hospitalizaciones.

d. Resumen de hospitalizaciones: aquí se anotan las consultas y hospitalizaciones que no hagan referencia a la enfermedad actual, con el número de historia y el carné correspondientes.

e. Revisión por sistemas: se consignan los datos que hagan referencia especialmente a la repercusión que la enfermedad actual haya tenido sobre el resto de los sistemas u órganos del paciente.

f. Antecedentes personales:

• Patológicos: especialmente enfermedades de la infancia. Neumopatías agudas y crónicas, TBC, diabetes, malaria, hepatitis, traumatismos, cirugías, transfusiones.
• Vacunaciones y revacunaciones: fecha de las mismas. Reacciones anómalas.
• Psicosociales: trastornos de la infancia (enuresis, chupo); rivalidades; separación de los padres; educación, adaptación social y al trabajo (cambios, jubilación, desocupación).

Hacinamiento familiar.

Tipo de educación profesional. ¿Satisfecho con su trabajo?, ¿qué planes profesionales tiene?, ¿se aproximan cambios en los mismos?, relaciones con sus superiores y con subalternos.

• Sexualidad – Hábitos sexuales: masturbación, promiscuidad, homosexualismo, perversiones. Vida matrimonial. ¿Con quién vive?, ¿separaciones, divorcios, unión libre?, ¿planes para casarse?
• Hábitos: alcohol: ¿alcoholismo?, ¿qué tipo de alcohol ingiere?, ¿con qué frecuencia?, ¿qué tanto?. Tabaquismo: ¿cuántos cigarrillos por día?, ¿desea abandonarlo?, ¿usa otras adicciones?, ¿cuáles?, ¿con qué frecuencia?, ¿desea dejarlas?.
• Sedentarismo y deportes: “hobbies” y aficiones.
• Nutrición: dietas, perversiones, aversiones, anorexia, hiperfagia, bulimia, ganancia o pérdida de peso.
• Personalidad: hiperdinámico, adinámico, sentido del humor, depresiones, ansiedades.
• Preocupaciones por la salud: enfermedades anteriores y sus respectivos tratamientos. ¿Obesidad, delgadez? Medicamentos relacionados.
• Vida social: tipo de amistades, afiliación a clubes y asociaciones, capacidades y limitaciones para relacionarse con otras personas, temores y prevenciones.
• Aspecto físico: pulcritud, ropa apropiada, cuidado personal, tipo de aseo y uso de cosméticos.
• Problemas menstruales: tratamientos, tipo de menstruación. Reacción a los tratamientos.

g. Historia familiar: causa de muerte en familiares, enfermedades de tendencia familiar: HTA, diabetes, cáncer, gota, síndromes hemorragíparos, suicidios, enfermedad coronaria, epilepsia, depresión, migraña, etc.