Historia Clínica

Historia Clínica
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MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL
CAPITULO 29
JAIME CASASBUENAS
MD., Profesor Asociado, Area Bioclínica, Escuela Colombiana de Medicina Bogotá, D. C.
Aspectos jurídicos del registro de la historia clínica

La ley 23 de 1981 establece en su artículo 34 que la Historia Clínica “es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley” y más adelante agrega que en las entidades del Servicio Nacional de Salud estará ceñida a los modelos implantados por el Ministerio de Salud y que “en todos los casos deberá diligenciarse con claridad”.

Además especifica que, cuando haya cambio de médico, el reemplazado está obligado a entregarla, conjuntamente con sus anexos al reemplazante (Artículo 35 y 36.)

Encuesta sobre Vehículos en Colombia 🚘 🛣️

¡Bienvenido(a)!

Gracias por participar en esta encuesta. Su opinión es muy valiosa para conocer la percepción que tienen los consumidores sobre diferentes marcas de vehículos en Colombia. La encuesta es anónima y sus respuestas serán utilizadas únicamente con fines de investigación de mercado.

⏰ Duración estimada: 5 minutos.

Por favor, responda con sinceridad.

1. Ciudad de residencia*

Si no aparece su ciudad, por favor especifique cuál. 

1. Ciudad de residencia*

Si no aparece su ciudad, por favor especifique cuál. 

2. Género   *

2. Género   *

3. Edad*

3. Edad*

4. Estrato socioeconómico (NSE)*

4. Estrato socioeconómico (NSE)*

5. ¿Cuál es la primera marca que viene a su mente cuando piensa en vehículos?

5. ¿Cuál es la primera marca que viene a su mente cuando piensa en vehículos?

6. ¿Qué otras marcas de vehículos vienen a su mente?

6. ¿Qué otras marcas de vehículos vienen a su mente?

7. ¿Qué otras marcas de vehículos (Camionetas, SUV, automóviles, pickups / camionetas de platón) vienen a su mente?

7. ¿Qué otras marcas de vehículos (Camionetas, SUV, automóviles, pickups / camionetas de platón) vienen a su mente?

8. De las siguientes marcas de vehículos, ¿cuáles recuerda haber visto o escuchado?*

8. De las siguientes marcas de vehículos, ¿cuáles recuerda haber visto o escuchado?*

9. ¿Qué tanto conoce cada una de estas marcas de vehículos?*

Por favor responda sobre cada marca.

9. ¿Qué tanto conoce cada una de estas marcas de vehículos?*

Por favor responda sobre cada marca.

Nada Conocido
Algo conocido
Muy conocido
Chery
Changan
Deepal
BYD
Geely
Great Wall
Jetour
MG
Zeekr

10. ¿De qué marca de vehículos recuerda haber visto, escuchado o leído publicidad recientemente?*

10. ¿De qué marca de vehículos recuerda haber visto, escuchado o leído publicidad recientemente?*

11. ¿De qué otras marcas de vehículos ha visto publicidad?

11. ¿De qué otras marcas de vehículos ha visto publicidad?

12. ¿En qué lugar o medio recuerda haber visto, leído o escuchado sobre estas marcas?

Chery - Changan - Deepal - BYD - Geely - Great Wall - Jetour - MG - Zeekr

12. ¿En qué lugar o medio recuerda haber visto, leído o escuchado sobre estas marcas?

Chery - Changan - Deepal - BYD - Geely - Great Wall - Jetour - MG - Zeekr

13. ¿Qué tanta publicidad ha visto de cada marca?*

Por favor responda sobre cada marca.

13. ¿Qué tanta publicidad ha visto de cada marca?*

Por favor responda sobre cada marca.

Nada
Poca
Mucha
Chery
Changan
Deepal
BYD
Geely
Great Wall
Jetour
MG
Zeekr
14. ¿Qué tan familiarizado(a) está con estas marcas?

Chery*

Chery*

Changan*

Changan*

Deepal*

Deepal*

BYD*

BYD*

Geely*

Geely*

Great Wall*

Great Wall*

Jetour*

Jetour*

MG*

MG*

Zeekr*

Zeekr*

15. ¿Qué palabras o atributos asocia con estas marcas?

Chery

Chery

Changan

Changan

Deepal

Deepal

BYD

BYD

Geely

Geely

Great Wall

Great Wall

Jetour

Jetour

MG 

MG 

Zeekr

Zeekr

16. ¿Cuál es su percepción general de estas marcas?*

16. ¿Cuál es su percepción general de estas marcas?*

Negativa
Neutral
Positiva
Chery
Changan
Deepal
BYD
Geely
Great Wall
Jetour
MG
Zeekr

17. ¿Ha comprado vehículos de estas marcas anteriormente?*

17. ¿Ha comprado vehículos de estas marcas anteriormente?*

No
Chery
Changan
Deepal
BYD
Geely
Great Wall
Jetour
MG
Zeekr

18. ¿Qué tan probable es que compre un vehículo de estas marcas en el futuro?*

18. ¿Qué tan probable es que compre un vehículo de estas marcas en el futuro?*

Muy improbable
Algo probable
Muy probable
Chery
Changan
Deepal
BYD
Geely
Great Wall
Jetour
MG
Zeekr

En consecuencia puede afirmarse que la Historia Clínica es un documento legal, de carácter privado y sometido a reserva, que registra el acto médico y que en consecuencia debe ser realizada por el médico junto con sus colaboradores.

El contenido de la misma debe ser veraz, coherente, conducente, legible y exenta de tachaduras y borrones. De acuerdo con su carácter legal (es decir, originado por la ley), el médico es el responsable de su realización y para ello ha de guardar en todo momento el acatamiento debido a los principios básicos de la ética en la realización del acto médico. Y concederá particular atención al respeto por la autonomía del paciente, es decir a su consentimiento; al principio de beneficencia o sea el de prodigarle la mejor atención posible y al principio de justicia o sea que se hará de igual manera para todo tipo de enfermo.

(Lea También: Examen Físico en la Historia Clínica)

Registro historia clínica inicial

Anamnesis

Es la parte que reúne todos los datos personales y familiares del paciente. Depende mayormente de la integridad de su memoria y consta de las siguientes partes:

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a. Datos generales de identificación: procedencia, ocupación, religión, afiliación a instituciones de salud, etc., dirección, teléfonos, nombre de un acudiente.

b. Motivo de consulta: expresado en los términos del paciente. También se denomina “Queja principal”.

c. Historia de la enfermedad actual: consiste en el análisis bidireccional (paciente – médico, médico – paciente) de los detalles del motivo de consulta, precisando iniciación, modo de comienzo, curso y evolución, incluyendo consultas y hospitalizaciones.

d. Resumen de hospitalizaciones: aquí se anotan las consultas y hospitalizaciones que no hagan referencia a la enfermedad actual, con el número de historia y el carné correspondientes.

e. Revisión por sistemas: se consignan los datos que hagan referencia especialmente a la repercusión que la enfermedad actual haya tenido sobre el resto de los sistemas u órganos del paciente.

f. Antecedentes personales:

  • Patológicos: especialmente enfermedades de la infancia. Neumopatías agudas y crónicas, TBC, diabetes, malaria, hepatitis, traumatismos, cirugías, transfusiones.
  • Vacunaciones y revacunaciones: fecha de las mismas. Reacciones anómalas.
  • Psicosociales: trastornos de la infancia (enuresis, chupo); rivalidades; separación de los padres; educación, adaptación social y al trabajo (cambios, jubilación, desocupación).

Hacinamiento familiar.

Tipo de educación profesional. ¿Satisfecho con su trabajo?, ¿qué planes profesionales tiene?, ¿se aproximan cambios en los mismos?, relaciones con sus superiores y con subalternos.

  • Sexualidad – Hábitos sexuales: masturbación, promiscuidad, homosexualismo, perversiones. Vida matrimonial. ¿Con quién vive?, ¿separaciones, divorcios, unión libre?, ¿planes para casarse?
  • Hábitos: alcohol: ¿alcoholismo?, ¿qué tipo de alcohol ingiere?, ¿con qué frecuencia?, ¿qué tanto?. Tabaquismo: ¿cuántos cigarrillos por día?, ¿desea abandonarlo?, ¿usa otras adicciones?, ¿cuáles?, ¿con qué frecuencia?, ¿desea dejarlas?.
  • Sedentarismo y deportes: “hobbies” y aficiones.
  • Nutrición: dietas, perversiones, aversiones, anorexia, hiperfagia, bulimia, ganancia o pérdida de peso.
  • Personalidad: hiperdinámico, adinámico, sentido del humor, depresiones, ansiedades.
  • Preocupaciones por la salud: enfermedades anteriores y sus respectivos tratamientos. ¿Obesidad, delgadez? Medicamentos relacionados.
  • Vida social: tipo de amistades, afiliación a clubes y asociaciones, capacidades y limitaciones para relacionarse con otras personas, temores y prevenciones.
  • Aspecto físico: pulcritud, ropa apropiada, cuidado personal, tipo de aseo y uso de cosméticos.
  • Problemas menstruales: tratamientos, tipo de menstruación. Reacción a los tratamientos.

g. Historia familiar: causa de muerte en familiares, enfermedades de tendencia familiar: HTA, diabetes, cáncer, gota, síndromes hemorragíparos, suicidios, enfermedad coronaria, epilepsia, depresión, migraña, etc.

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Registro de la Historia Clínica, Ley 23 de 1981