Factores Etiopatogénicos que contribuyen a la Aparición de Hipertensión Arterial

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Factores etiopatogénicos que contribuyen a la aparición de la enfermedad

Como ya se había comentado previamente la enfermedad se denomina esencial, no por que no tenga causa, sino porque estas son múltiples y aún no muy bien establecidas. Su patogenia es por lo tanto multifactorial, y en ella interviene en algún momento de su evolución de manera primaria o secundaria el riñón.

Los patrones relacionados con HTA esencial son:

• Patrón hemodinámico: pérdida de la capacidad de relajación del vaso
• Factores genéticos y ambientales: las alteraciones genéticas tienen que ver con defectos específicos, como por ejemplo en el sistema renina -angiotensina- aldosterona, o en la producción de atriopectinas, a los cuales se sumaría un elemento ambiental como detonante.
• Alteraciones en el metabolismo hidrosalino por ingesta elevada de sal y retención excesiva de sodio.
• Alteración de la actividad autónoma del sistema nervioso central: patrón común en los hipertensos jóvenes que cursa con hiperreactividad vascular y cardiaca.
• Alteración en al actividad del sistema renina – angiotensina.
• Hipertrofia vascular.
• Disfunción endotelial: en los últimos años se ha venido estudiando con más interés la actividad del endotelio en los aspectos que tienen que ver con el control del tono vascular, la producción de sustancias que estimulan su crecimiento y remodelamiento y el control de la hemostasia local.

Enfoque diagnóstico

Antes de iniciar un tratamiento formal, el paciente debe ser estudiado con un mínimo de exámenes de laboratorio, con el fin de establecer si la hipertensión es primaria o secundaria y, además definir si ya existe órgano blanco comprometido que pueda modificar la terapéutica inicial.

Los estudios básicos recomendados incluyen:

• Un cuadro hemático, puesto que los estados de poliglobulia desencadenan con cierta frecuencia hipertensión arterial
• Un parcial de orina, que establece si hay lesión renal preexistente que amerite un estudio más completo, al encontrarse en el proteinuria, hematuria, y cilindros hemáticos o granulosos.
• Creatinina para descartar la existencia de una insuficiencia renal.
• Glicemia, uricemia y lipemia, puesto que su elevación es predictiva de riesgo cardiovascular.
• Dosificación de los niveles de potasio sérico que contribuyen a descartar una causa de hipertensión secundaria, como lo es el aldosteronismo primario.La presencia de los siguientes factores obligaría a estudiar más a fondo un paciente con hipertensión arterial:
• Enfermedad que se inicie antes de los 30 años principalmente en mujeres o después de los 50 años en hombres.
• Niveles de tensión diastólica superiores a 120 mm de Hg en la primera visita
• Presencia en una hipertensión de comienzo reciente, de cardiomegalia, proteinuria, creatinina superior a 1.5 mg por dl, o un fondo de ojo que revele retinopatía hipertensiva grados III ó IV.
• Presencia de soplo abdominal o lumbar, gran ateromatosis de extremidades inferiores, historia familiar de nefropatía, o asociación de cefalalgia, palpitaciones, crisis sudorales, ansiedad y pérdida brusca de peso.
• Ante estas situaciones, es ideal ampliar el rango del estudio previo mediante valoraciones tales como:
• Renograma, aortograma, actividad de renina plasmática con el fin de descartar lesión parenquimatosa renal o estenosis de la arteria renal.
• Dosificación de catecolaminas y metanefrinas en orina, catecolaminas en plasma, y tomografía abdominal, para descartar la presencia de un feocromocitoma.
• Actividad de renina y aldosterona en plasma si se piensa en un aldosteronismo primario.

Enfoque terapéutico

El objetivo primordial del tratamiento es definitivamente conseguir el descenso de la tensión arterial a valores por debajo de 140/90, utilizando para esto medidas generales aisladas (si la tensión es igual o menor a 160/95), o en asocio con medicamentos si las cifras son más altas o no se consigue una respuesta adecuada por parte del paciente.

Tratamiento no farmacológico

Las medidas más importantes en el manejo de la enfermedad son:

1. Pérdida de peso si se encuentra por encima de lo ideal.
2. Limitar la ingesta de alcohol a no más de una onza de etanol por día.
3. Aumentar la actividad física de tipo aeróbico.
4. Reducir la ingesta de sodio a no más de 2-4 g. diarios.
5. Mantener una ingesta adecuada de potasio, calcio y magnesio diarios.
6. Dejar de fumar.
7. Reducir la ingesta de grasas saturadas y alcohol.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico debe indicarse en:

1. Aquellas personas que tengan una tensión sistólica superior a 160 mm Hg y/o 95 mm de Hg en el caso de la diastólica.
2. Cuando no se consiga una reducción adecuada de la tensión arterial con las medidas generales después de tres meses de aplicación seria y rigurosa (esto es tensión arterial menor a 140/90).
3. Cuando con tensiones iguales o superiores a 140/90 haya repercusión de órgano blanco.
4. Cuando haya factores de riesgo cardiovascular concomitantemente en este paciente (diabetes, hiperlipidemia, etc).

De acuerdo con la OMS el objetivo terapéutico será:

• Conseguir una tensión arterial inferior a 140/90 para pacientes con hipertensión sistólica y diastólica.
• Conseguir una tensión arterial de 120-130/80 para pacientes jóvenes con hipertensión moderada.
• Conseguir una tensión arterial de 140 mm para pacientes con hipertensión sistólica.

El tratamiento debe ser lo menos agresivo posible, buscando que los descensos sean paulatinos para no comprometer el flujo sanguíneo de los órganos vitales. Todos los fármacos han demostrado ser eficaces en la reducción de la tensión arterial tanto sistólica como diastólica o ambas, y deberán ser utilizados de acuerdo al particular y no al general, esto es de acuerdo con cada paciente y no de acuerdo con las sugerencias sobre grandes grupos poblacionales, las cuales indudablemente solo sirven para efectos de comparación en la eficacia de uno u otro medicamento y deben en lo posible ser conocidas por el médico tratante.

Para mantener la adherencia al tratamiento lo más que sea posible, el médico debe tener en cuenta unas normas básicas que se relacionan a continuación:

• Eficacia del fármaco.
• Efectos secundarios del fármaco.
• Potencia del fármaco, para emplear siempre que sea posible la monoterapia.
• Tener en cuenta los factores de riesgo con el fin de no empeorarlos.
• Tener en cuenta las enfermedades concomitantes, con el fin de no empeorarlas.
• Si se utilizan fármacos asociados o combinados, tratar de ser lo más claros posible en las indicaciones que se hagan al paciente con el fin de evitar las confusiones que pueden llegar a ser peligrosas.

Una vez se ha decidido la utilización de monoterapia, se debe tratar de clasificar el paciente con el fin de orientar mejor la decisión terapéutica, para lo cual deberá estratificarse el paciente de acuerdo con la evolución de la enfermedad y la presencia o no de complicaciones, y definir el nivel de tensión alta que se presenta la momento de la consulta.

La estratificación del riesgo (26) se hará con base en la siguiente clasificación:

• Grupo A: no factores de riesgo, repercusión visceral, o enfermedad cardiovascular.
• Grupo B: presencia de un factor de riesgo diferente a diabetes. No repercusión visceral o enfermedad cardiovascular.
• Grupo C: diabetes más enfermedad cardiovascular, más enfermedad visceral.

A esta estratificación del riesgo se le suma el nivel de tensión en el que se encuentra el paciente durante sus evaluaciones.

Los niveles de acuerdo al consenso se clasifican de la siguiente forma:

• Nivel alto del normal: TA 130-139/85-89.
• Nivel 1: TA 140-159/90-99
• Nivel 2 y 3: TA >160/>100

Teniendo en cuenta estas dos clasificaciones se sugiere iniciar el tratamiento de acuerdo con el siguiente algoritmo:

Tratamiento de hipertensión arterial de acuerdo a la estratificación del riesgo y nivel de la enfermedad.
Estado de presión arterial	Grupo de riesgo A	Grupo de riesgo B	Grupo de riesgo C
Normal alta	Cambio Estilo vida	Cambio estilo vida	Cambio estilo vida + farmacológico
Nivel 1	Cambio estilo vida 12 meses. Fracaso Terapéutica	Cambio estilo vida 3 meses. Fracaso Terapéutica	Farmacológico
Nivel 2 y 3	Farmacológico	Farmacológico	Farmacológico

La decisión sobre el medicamento más adecuado se basa fundamentalmente en el tipo de paciente, la presencia de factores de riesgo asociados, la presencia de órganos blanco comprometidos y la edad en la que se inicia la enfermedad. El conocimiento actual de los grupos que actúan como fármacos hipotensores permite utilizarlos adaptándolos a las necesidades del paciente y no colocándolos sin importar el receptor de la medicación.

(Lea También: Cardiopatía Isquémica, Infarto del Miocardio)

Esquema general de manejo de la hipertensión arterial esencial

El siguiente es el esquema propuesto para el manejo de la enfermedad hipertensiva:

Fase 1. Medidas generales.

No se indica comenzar medicamentos simultáneamente, a menos que las cifras tensionales diastólicas sean superiores a 100 mm de Hg o, se trate de un paciente hipertenso conocido que haya abandonado un tratamiento previamente establecido.
El paciente debe ser controlado una vez por semana y si se encuentra en algún momento elevación de las cifras diastólicas, deben iniciarse inmediatamente los medicamentos pertinentes.

Si después de cuatro semanas se observa una respuesta adecuada, el paciente entra en control médico mensual. Debe ser instruido para que se tome la tensión arterial por lo menos dos veces por semana y lleve un libro de registro que presentará la médico en cada control.

Si no se observa una respuesta adecuada se debe asociar monoterapia al esquema de medidas generales:

Fase 2: se suman a las medidas generales uno de dos medicamentos:

a. Un inhibidor de la ECA. POS: captopril tabletas de 25 y 50 mg. Enalapril tabletas de 5 y 20 mg.
b. O un anticálcico del grupo de las dihidropiridinas POS: Nifedipino cápsulas de 10 mg. o de las fenilalquilaminas POS verapamilo tabletas de 40, 80, 120, 240 mg. Si a las dos semanas se ha controlado la enfermedad, se dejan estas dosis y el paciente entra a control a largo plazo, como el ya comentado en las medidas generales. Si no se ha obtenido una respuesta satisfactoria se ajustan las dosis y se controla de nuevo en dos semanas.
Si no se consigue una respuesta aceptable se pasa a la fase tres.

Fase 3: al medicamento que se viene utilizando se le asocia la opción no utilizada en la fase 1.

Por ejemplo: si se inició con anticálcicos, se asocia el inhibidor de la ECA o viceversa. A las dos semanas se evalúa. Si se obtuvo control de la enfermedad se pasa al esquema de control a largo plazo. Si no se ha conseguido una reducción adecuada en las cifras tensionales, se ajusta la dosis del medicamento agregado en segunda opción y se hace control a las dos semanas.
Ante una respuesta adecuada se pasa a control a largo plazo, si fracasa se pasa a la fase cuatro.

Fase 4: a los medicamentos que se vienen utilizando se le agrega:

a. Un diurético tiazídico. POS Hidroclorotiazida tabletas 25 y 50 mg. La dosis única aceptada es de 25 mg al día, puesto que dosis mayores no modifican el efecto buscado y si incrementan la posibilidad de aparición de los efectos secundarios.

b. O un beta bloqueador. POS: propranolol tabletas de 40 y 80 mg. Selectivo: metoprolol tabletas de 50 y 100 mg. Además de sus efectos cardioprotectores, los beta bloquead ores son útiles en esta fase principalmente en hipertensiones resistentes a vasodilatadores y diuréticos.

c. O un bloqueador alfa periférico. POS: prazosina tabletas de 1y 2 mg. Si se controla la enfermedad, el paciente pasa a esquema a largo plazo. Si no se controla la enfermedad, se aumenta la dosis del medicamento asociado exceptuando la del diurético y se controla a las dos semanas.
Si no se obtiene control adecuado, se pasa a la fase 5.

Fase 5: a los medicamentos que viene utilizando el paciente se le agrega un bloqueador presináptico del sistema nervioso autónomo: POS: alfametildopa, tabletas de 250 y 500 mg. y se cita a control en dos semanas. Si fracasa esta medida se incrementan las dosis y se controla de nuevo en dos semanas. Un fracaso en el control debe obligar a reevaluar el caso, puesto que pueden existir situaciones ocultas que están ocasionando el problema.

Manejo de la hipertensión sistólica aislada

Como en el caso anterior, el manejo inicial incluye cambio en el estilo de vida, pero si después de un tiempo prudencial no se consiguiera el efecto deseado, se debe iniciar manejo farmacológico; siendo una alternativa buena y barata, implementar el uso de diuréticos del grupo de las tiazidas de acción baja, como la hidroclorotiazida: a dosis iniciales de 12.5 mg por día; dosis que solo se incrementará si no se consigue el control de la tensión después de dos semanas, y solo hasta un máximo de 25 mg al día. Dosis mayores de estos medicamentos no incrementan los beneficios y si facilitan la aparición de efectos secundarios tales como los calambres, la hiperglicemia o la hiperuricemia, que suelen ser devastadores en este grupo de enfermos Estos beneficios han sido claramente demostrados en estudios como el SHEP.

Otros estudios como el SYST-EUR y STONE, promueven el uso de anticálcios a dosis bajas, debido a sus efectos diuréticos y natriuréticos.

Este grupo de medicamentos son considerados altamente seguros y deben tenerse en cuenta siempre como la primera elección en los pacientes con HSA.

Pronóstico

La hipertensión arterial es una enfermedad que tiene un pronóstico siempre reservado, debido a que el paciente generalmente no tiene conciencia de su enfermedad, agravado por la ausencia de síntomas que puedan angustiarlo.

El tratamiento adecuado, esto es aquel que logra mantener las cifras de tensión sistólica por debajo de 140 mm de Hg y las cifras diastólicas por debajo de 90 mm de Hg, disminuye en 40% el riesgo de ictus y en 1,6% el riesgo de morbimortalidad coronaria. Algunos factores empeoran el pronóstico de la enfermedad como:

• Nivel de presión arterial antes de iniciar el tratamiento y niveles conseguidos durante el mismo.
• Presencia de sobrepeso, obesidad central, sedentarismo o tabaquismo.
• Presencia de órganos blanco comprometidos al momento del diagnóstico.
• Y Presencia de enfermedades asociadas como diabetes mellitus, estados de hiperuricemia o enfermedades pulmonares crónicas.
• Historia familiar de hipertensión arterial y complicaciones, edad de comienzo de la enfermedad, raza y sexo.

Una buena explicación de la enfermedad tanto al paciente como a sus allegados, facilita enormemente la tarea del médico y le permite al paciente seguir de una forma más adecuada las indicaciones que se le hagan. Si el paciente logra entender que el éxito de la terapéutica radica en su seriedad y compromiso, seguramente podrá tener una calidad de vida apreciable.