Anorexia Nerviosa

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Es un síndrome caracterizado por pérdida de peso autoinducida por medio de restricción de la ingesta de alimentos o por el uso de laxantes o diuréticos la provocación del vómito y el ejercicio físico excesivo. Se acompaña de amenorrea en la mujer y de pérdida del interés sexual en el hombre. Es más frecuente en mujeres y el fenómeno central es el intenso miedo de engordar, la distorsión de la imagen corporal y las alteraciones en el desarrollo psicosexual.

La inapetencia solamente aparece en los estados más tardíos de la enfermedad.

Existe una anorexia restrictiva en la cual la paciente controla la ingesta sin episodios de ingestión compulsiva (atracones) ni vómitos.

Otra, anorexia bulímica en la cual coexiste la restricción con episodios de atracones durante los cuales se ingieren en un corto periodo de tiempo alimentos de alto contenido calórico, seguidos de la provocación del vómito, el uso de laxantes o diuréticos y de ejercicio extenuante.

Epidemiología

Se estima que la prevalencia es de 1%.

Es mayor en niveles socioeconómicos medio y alto, predomina ampliamente en mujeres (95%). Ochenta y cinco por ciento desarrollan anorexia entre los 13 y los 20 años de edad.

Hay mayor prevalencia de obesidad, depresión y alcoholismo en las familias de pacientes anoréxicas.

En gemelos hay una concordancia de 55% en los monocigóticos y de 7% en los dicigóticos. En los gemelos dicigóticos, el afectado había tenido mayores complicaciones perinatales, mayor peso corporal durante la niñez, la menarquia había sido más tardía, era el gemelo menos dominante y tenía rasgos neuróticos.

Etiopatogenia

Factores psíquicos, familiares y socio culturales

La anorexia se concibe como una fobia a la gordura y al desarrollo psicosexual. La personalidad premórbida se caracteriza por el perfeccionismo, las altas expectativas personales, la tendencia a complacer las necesidades de los demás y la baja autoestima. Al llegar la adolescencia éstas características se oponen a la consolidación de la identidad y el funcionamiento autónomo. La imagen corporal se convierte en la medida fundamental de la autoevaluación y de la autoestima. Para conseguir el control del peso el individuo niega sus necesidades fisiológicas y desarrolla un intenso temor a cualquier indicio que lo lleve a perder el control.

Puede desarrollar momentos de pánico frente a determinadas situaciones que aparecen como tentación. Una vez establecido el trastorno, el aislamiento social, el sentimiento de ineficacia personal y los cambios de ánimo asociados a la baja ingesta calórica condicionan el mantenimiento del problema.

Los padres de éstas pacientes son descritos como sobre protectores, ambiciosos, preocupados por el éxito y la apariencia.

La interacción familiar está caracterizada por límites interpersonales difusos, tendencia a negar los conflictos, al aglutinamiento y alta cohesión de la familia, dificultad para incorporar cambios, baja adaptabilidad, alianzas ocultas o negadas entre la hija y uno de los padres o uno de los abuelos. Hay una alta valoración de la abnegación, el bienestar y la estabilidad familiar que predominan sobre las necesidades individuales. Como en la adolescencia existe una gran necesidad de individualización, éste tipo de familia produce graves problemas

Estas características familiares son factores predisponentes y una vez instalada la enfermedad se acentúan, se hacen rígidas y constituyen factores de cronicidad.

Las culturas que sobrevaloran la delgadez, junto con los fuertes incentivos al consumo de alimentos de alto contenido calórico contribuyen a que los conflictos relacionados con el logro de una identidad se focalicen en el control del peso y de la imagen corporal sobre todo en la adolescencia.

Factores biológicos

• Genéticos:

  La pubertad precoz es un factor de riesgo y hay un riesgo genético asociado a la obesidad, depresión y alcoholismo en la familia.

• Correlaciones neuroquímicas:

  Durante la pérdida de peso aumentan los ácidos grasos libres, los cuerpos cetónicos, la lipólisis, la cetogénesis, el cortisol plasmático y disminuyen el glucógeno hepático y la glucogénesis, la hormona T3, la hormona folículo estimulante (FSH) y la luteinizante (LH), produciéndose amenorrea. Aumenta el cortisol periférico, el cortisol en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y por lo tanto la no supresión del test de dexametasona. Estos valores del cortisol se correlacionan con la diminución de norepinefrina y sus metabolitos en el LCR lo cual clínicamente conduce a irritabilidad, ansiedad, disminución en la capacidad para concentrarse, labilidad del ánimo, tendencia al aislamiento, a la introversión, pensamiento obsesivo y trastornos del sueño.

Cambios en los neuropéptidos producidos por el hipotálamo como el aumento de la vasopresina y la disminución de la oxitocina, contribuyen a las alteraciones cognitivas.

La leptina, que es una hormona producida por las células adiposas y que envía señales aferentes al SNC para el almacenamiento de grasa se encuentra disminuida en la anorexia, tanto en el suero como en el LCR. Estos niveles bajos de leptina limitan la líbido, la procreación, facilitan la amenorrea, reducen el apetito, facilitan la adaptación a la pérdida de grasa, incrementan la rata metabólica y disminuyen la termogénesis del tiroides.

Existen alteraciones en la hormona liberadora de corticotropina, disminución de la betaendorfina lo cual disminuye el apetito y aumenta la disforia.

Estas alteraciones en los neuropéptidos y en los exámenes de laboratorio persisten meses después de la recuperación del peso, perpetúan el deseo de la restricción y muestran por qué es tan difícil revertir la enfermedad con el tratamiento y son el correlato bioquímico de la disforia y las obsesiones.

La mayoría de los parámetros bioquímicos incluyendo las proteínas totales, albúmina sérica, las globulinas y el colesterol son normales.

Las concentraciones de triglicéridos tienden a ser bajas. Las proteínas séricas están diminuidas en un tercio de los pacientes aunque no hay correlación directa entre los edemas y la hipoproteinemia. Hay hipovitaminosis

A en la mitad de los pacientes y una hipercarotenemia de origen indeterminado. El hierro sérico es inferior a lo normal y el ácido fólico disminuye en 50% de los pacientes lo que conduce a que algunos presenten una leve anemia normo o hipocrómica; ocasionalmente existe pancitopenia.

Diagnóstico y hallazgos clínicos

Las manifestaciones se pueden iniciar desde los 10 años siendo el período de mayor incidencia la pubertad desde los 12 hasta los 18 años. El comienzo suele ser insidioso y desapercibido por la familia. Las acciones tendientes a bajar de peso, dieta, ejercicios o purgas son mantenidas en secreto. A veces la decisión de reducir el peso está determinado por una pérdida afectiva, cambios en la familia, separación de los padres, partida de un hermano o fracaso académico.

Son eventos que significan amenaza para la autoestima o crisis en los vínculos afectivos; sin embargo es común que la adolescente no les dé mayor importancia y sea difícil precisar el evento desencadenante. Pronto las conductas tendientes a reducir la ingesta se organizan como un ritual. No comen con la familia, no van a restaurantes, esconden determinados alimentos y sistematizan la dieta definiendo minuciosamente lo que está permitido o prohibido. Cuando es tocado el tema lo eluden, lo niegan o lo minimizan. Puede haber intensas reacciones ansiosas ante situaciones o estímulos asociados al comer; si los padres intentan dialogar sobre éstas actitudes se encuentran con un muro infranqueable y entonces comienzan a estar pendientes de lo que come o no come la hija, discutiendo entre ellos y la familia y oscilando en sus juicios sobre si no quiere comer o no puede hacerlo.

Paralelamente aparecen alteraciones disfóricas, hiperactividad, aislamiento, insomnio y conductas obsesivo compulsivas.

La amenorrea aparece en 15% de los casos cuando comienza la restricción alimentaria sin restricción importante del peso. Otras veces aparece cuando la reducción ha sido significativa, junto con hipotermia, edemas, bradicardia, hipotensión y lanugo. La actitud de la paciente sobre todo en las primeras entrevistas no es de cooperación, tiende a ocultar y negar sus síntomas y generalmente no consulta por su propia voluntad. Los padres describen qué tipo de alimentos se rechazan, las razones que dan para explicar su conducta, el aumento del ejercicio, los indicios sobre el vómito y cómo oculta la comida. Las pacientes son muy sensibles a cualquier intento de forzarlas o impulsarlas a comer más allá del límite que ellas han dado.

La expectativa de recuperar cantidades mínimas de peso es considerada como extremadamente amenazante. El control del hambre y la severa distorsión de la imagen corporal, puesto que se ven a sí misma como gordas o desproporcionadas aunque estén notoriamente enflaquecidas, son la norma.

El peso llega a ser inferior a 85 % del considerado normal para su edad y talla de acuerdo a las tablas de crecimiento utilizadas en pediatría o de las tablas de la Metropolitan Life Insurance.

Otro criterio es el Indice de Masa Corporal definido por: IMC = peso (Kg) / altura (mts) al cuadrado.

El índice se calcula dividiendo el peso por la altura al cuadrado. El individuo debe tener un índice igual o inferior a 17,5 Kg /metro cuadrado.

Otros criterios son la pérdida de peso hasta 15% por debajo del peso deseado, fracaso en obtener la ganancia de peso deseado durante el periodo de crecimiento alcanzando un peso 15% inferior al esperado.

En el diagnostico debemos especificar el tipo:

Restrictivo: durante el cual no hay atracones ni purgas.
Compulsivo purgativo: durante los cuales tiene atracones seguidas de restricciones en la ingesta, el uso de laxantes, diuréticos y ejercicio extenuante.

(Lea También: Bulimia Nerviosa)

Diagnóstico diferencial

Las enfermedades somáticas que producen pérdida de peso tales como el síndrome de mala absorción, enfermedad de Crohn, endocrinas como el hipertiroidismo, enfermedad de Addison, hipopituitarismo, diabetes y tumores del sistema nervioso central constituyen diagnóstico diferencial.

Puede ser más difícil establecer el diagnóstico entre una anorexia y depresión, puesto que en la primera hay alteraciones del ánimo y en la depresión no es rara la pérdida de peso por inapetencia. La diferencia está en el patrón específico de rechazo a la alimentación que se encuentra en la anorexia. El patrón de agitación visto en la depresión es distinto de la actividad organizada que conduce a bajar de peso en la anorexia.

En la esquizofrenia puede haber restricciones extravagantes de la ingesta asociados a delirio.

Comorbilidad

Depresión

No son raros los intentos de suicidio y el desarrollo de una estructura cognitiva depresiva con minusvalía, desesperanza, culpa persecutoria y sobrevalorada, pesimismo, pensamiento dicotómico, adelantando la mala fortuna y con una gran ansiedad por obtener resultados.

Esta estructura conjuntamente con el idealismo alimenta la pérdida de la autoestima y hacen mas crónica la depresión y la anorexia a lo largo del tiempo.

Trastorno obsesivo compulsivo

Las ideas obsesivas respecto a los alimentos y los rituales en su preparación ocurren entre 20 a 40 % de los casos. El ejercicio compulsivo ritualístico y agotador es otra característica común.

Fobias

La fobia social se encuentra en 30% de los casos y la anorexia misma se ha considerado como una fobia a crecer a engordar y a la comida.

Trastornos de la personalidad

Son comunes los trastornos de tipo ansioso, (evitativo, dependiente, obsesivo compulsivo), entre 86 a 97% de los casos según los estudios.

Tratamiento

El tratamiento debe ser abordado por un equipo multidisciplinario que busque en principio una fuerte alianza terapéutica con la paciente y su familia. Las pacientes mas jóvenes necesitan un abordaje predominantemente familiar y las adolescentes mayores se benefician mas de un enfoque cognitivo conductual.

El objetivo es restablecer el peso y revertir los signos de inanición, sin embargo esto no debe hacerse a costa del deterioro en la relación médico paciente. Debemos recordar que estas niñas tienen una verdadera fobia a la comida y que el objetivo es lograr una adecuada nutrición en colaboración con el equipo multidisciplinario.

El conocimiento de la enfermedad por parte de los miembros de la familia es fundamental, aunque en las pacientes muy jóvenes no es tan determinante en la recuperación.

La reducción de los atracones y las purgas si las hay mediante control de estímulos, reestructuración cognitiva y técnicas de resolución de problemas conjuntamente con la terapia de familia es lo adecuado.

Posteriormente se trabaja en la introducción progresiva de alimentos prohibidos y aunque comiendo una cantidad reducida de comida se debe llegar a las 1800 Kcal /día.

Poco a poco se trabaja en reducir la preocupación por el peso y la imagen corporal.

La psicoterapia debe tener un seguimiento a largo plazo orientado a prevenir las recaídas.

Los criterios de hospitalización

Deterioro orgánico en fase de riesgo por la desnutrición, con una pérdida de peso entre un 25 al 30 %. Infección asociada a la desnutrición o deshidratación con desequilibrio hidroelectrolítico. También cuando la paciente ha entrado en un gran aislamiento, mutismo, desmotivación e imposibilidad para realizar un tratamiento ambulatorio. La depresión con ideas de suicidio y la comorbilidad con farmacodependencia es otra indicación. La evaluación del riesgo de suicidio siempre debe estar presente y registrada en la historia clínica.

Los psicofármacos utilizados han sido los estimulantes del apetito como la ciproheptadina en dosis hasta de 30 mg/diarios, el suplemento con Zinc 100 mg/diarios, medicamentos que faciliten el vaciamiento gástrico como alizapride 50 mg antes de las horas programadas para comer. En el tratamiento de la disforia se han utilizado neurolépticos como pimozide y amisulpiride y cuando hay depresión antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la recaptación de serotonina como la fluoxetina.

Evolución y pronóstico

La enfermedad tiende a la recurrencia y a la cronicidad con limitaciones psicosociales a largo plazo. La mortalidad es variable en relación con las complicaciones somáticas e intentos de suicidio.