Bulimia Nerviosa

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Diagnóstico y hallazgos clínicos

La característica central del trastorno es la alternancia de periodos de restricción alimentaria con episodios de “atracones” durante los cuales la paciente puede comerse un paquete de pan tajado con arequipe en unos pocos minutos, o algún otro alimento de alto contenido calórico. La ingesta es voraz, compulsiva, impulsiva, se detiene por la sensación de plenitud dolorosa en el abdomen, genera una gran culpa y se asocia a conductas compensatorias como provocarse vómito o el uso de laxantes, diuréticos y sobre todo el uso de ejercicio contabilizando las calorías necesarias que debe perder por lo cual este se constituye en un martirio extenuante.

Los atracones sobrevienen después de un periodo de restricción que parecía exitoso para la paciente. La comida es tragada rápidamente sin saborearla y de manera clandestina.

Estos episodios ocultos por años llegan a la consulta asociados a depresión o remitidos por el odontólogo quien ha encontrado daños dentales asociados al vómito, o por el pediatra a quien ha consultado por dolor epigástrico, dolor faríngeo, diarrea o constipación debilidad o fatiga, irregularidades menstruales, bradicardia e hipotensión ortostática, aumento del volumen de las glándulas parótidas, erosiones y callosidades en las manos, como resultado del roce con los dientes al provocarse el vómito.

Después de los atracones las pacientes sienten sudoración, debilidad, taquicardia, somnolencia, dolor abdominal, sensación de distensión y náuseas.

Ante los atracones ellas se comportan de manera similar a como lo hace un adicto en recuperación, al principio contaminadas por la negación y posteriormente movidas por la culpa, comienzan el tratamiento que avanza entre logros y recaídas, entre propósitos de mejoría y otros de continuar de manera clandestina con su comportamiento anterior. El medico debe evitar hacer juicios o amenazas sobre estas conductas (pues perdería la confianza de su paciente), impulsando la conducta clandestina; y más bien concentrarse en la solución de los problemas.

Se encuentra un tipo “purgativo” en el cual después del atracón la paciente se provoca el vomito y utiliza laxantes, diuréticos o enemas y un tipo no purgativo en el cual utiliza después del atracón otras conductas inapropiadas tales como el ejercicio extenuante y peligroso pero no tiene un mal uso de diurético o laxantes.

Epidemiología

La edad de inicio es más tardía que en la anorexia, la prevalencia se estima entre 1.9 y 4 % de las mujeres entre los 18 y los 30 años de edad.

Muchos casos pueden permanecer ocultos al no haber compromiso del peso corporal. Los estudios en gemelos muestran que hay una influencia genética significativa pero no sabe exactamente qué es lo que se hereda. Existen muchas posibilidades, desde la tendencia a tener un peso particular, las respuestas biológicas y psicológicas al hecho de hacer dieta, o ciertos rasgos de personalidad. Los estudios en las madres muestran que estas tienen más trastornos de la alimentación que el grupo control, pensaban que sus hijas deberían perder más peso y eran más criticas con respecto a la apariencia de sus hijas. Estos estudios concluyen que la transmisión de los trastornos de la alimentación dentro de las familias puede deberse a la influencia de ciertas actitudes problemáticas en la dinámica familiar.

Etiopatogenia

a) factores psicológicos familiares y socio culturales. b) Las pacientes con bulimia comparten con los adictos algunas similitudes. c) Experimentan un impulso o ansia por llevar a cabo la conducta problemática. d) Sienten una pérdida del control sobre sus conductas. e) Están preocupadas y piensan constantemente en su compulsión. f ) Pueden utilizar estas conductas para reducir la ansiedad y evadirse de emociones negativas. g) Niegan la importancia del problema. h) Intentan guardarlo en secreto. i) Persisten en esa conducta pese a sus efectos adversos. j) A menudo hacen repetidos intentos infructuosos por dejarla.

Sin embargo a diferencia de la farmacodependencia lo que dispara la conducta compulsiva es el fracaso del comportamiento restrictivo en la alimentación, motivado por la búsqueda del atractivo físico como el motor más significativo del éxito en el terreno social.

Aunque los roles sociales de las mujeres se han expandido a muchas áreas la imagen femenina socialmente deseable sigue siendo la de una mujer joven, delgada y muy atractiva.

La mujer que se sale de su papel tradicional visto como femenino es contemplada con el estereotipo de físicamente desagradable.

En la adolescencia cuando la identidad se fundamenta en la exhibición de los atributos, las chicas que físicamente no poseen el patrón considerado como ideal se sienten inseguras de su identidad y pueden comenzar el patrón restrictivo que cuando fracasa conduce a los atracones.

Para la mayoría de estas niñas el ideal de belleza es biológicamente inalcanzable y al enfrentarse al fracaso de las dietas desarrollan una baja autoestima que dispara el atracón.

Factores biológicos

Sesenta por ciento de las pacientes son no supresoras en el test de dexametasona, encontrándose un cortisol periférico alto o normal.

Es normal también la ACTH periférica. La hormona FSH y la LH puede estar baja, igual que la T3, T4, TSH. También hay disminución de los metabolitos de la serotonina lo cual puede correlacionarse con el beneficio que tiene en la enfermedad el uso de inhibidores de la recaptación de serotonina.

Estas alteraciones tienden a normalizarse lentamente una vez controlado el peso y el vómito.

Diagnóstico diferencial

La obesidad que no se acompaña de atracones pero en la cual hay factores psicosociales que la disparan y cronifican, es el diagnóstico mas comúnmente considerado. Los pacientes con crisis parciales complejas pueden tener episodios de atracones que forman parte de los automatismos propios de la enfermedad. El síndrome de Kluver Bucy caracterizado por agnosia visual, lamer y morder compulsivo, examinar objetos con la boca, incapacidad para ignorar cualquier estimulo, placidez, comportamiento sexual alterado, hiperfagia, y hábitos dietéticos anormales, en realidad no plantea diagnóstico diferencial al igual que el síndrome de Kleine Levin que consiste en periodos de hipersomnia seguidos de dos o tres semanas de hiperfagia.

Comorbilidad

El abuso de sustancias es común especialmente anfetaminas y cocaína que pudieron comenzar a usarse como anorexiantes. Las pacientes que usan purgas son propensas a abusar de ansiolíticos y alcohol para disminuir sus momentos de disforia.

La depresión, los trastornos de ansiedad, el trastorno obsesivo y los trastornos de personalidad ansiosos son los más frecuentes.

Tratamiento

La psicoterapia cognitivo conductual es el tratamiento de elección junto con la psicoeducación.

Esta le enseña al paciente: la relación existente entre dietas e ingesta compulsiva, regulación del peso corporal, la necesidad de normalizar la ingesta, controlar el impulso a la ingesta compulsiva, efectos adversosdel vómito autoinducido, efectos adversos de laxantes y diuréticos, necesidad de dejar de vomitar, mitos acerca de la comida y la ingesta, actitudes problemáticas comunes hacia la comida, la ingesta, la apariencia, la figura y el peso, presiones sociales ejercidas en las mujeres para estar delgadas, efectos negativos de evaluar la autoestima en términos de aspecto físico y peso.

Se anima a los pacientes para cambiar sus hábitos problemáticos según la información presentada y a continuar con este cambio.

La psicoterapia cognitiva tiene tres etapas

a. Primera

• Registrar detalladamente cualquier comida en el momento en que se realice, concomi tantemente con el pensamiento y emoción relacionada.
• Introducir un patrón de alimentación regular que tendrá como efecto el ir desplazando los episodios de ingesta compulsiva.
• Utilizar actividades alternativas para ayudarle a resistir el impulso al atracón.
• Recibir información y consejos acerca de la comida, la ingesta, la figura y el peso.

b. Segunda

• Introducir en la dieta comidas que se evitaban y eliminar gradualmente cualquier otra forma de dieta estricta.
• Desarrollar habilidades para manejar las dificultades que de otra forma podrían desencadenar la ingesta compulsiva.
• Identificar y cambiar las formas problemáticas de pensamiento.
• Considerar los orígenes del problema de ingesta compulsiva y el papel de los factores familiares y sociales.

c. Tercera

• Planificar el futuro.
• Incluir expectativas realistas y estrategias para utilizarlas si vuelven a surgir problemas.

Medicación

La naltrexona en dosis de 50 mgs/día se ha mostrado efectiva para disminuir los atracones. Los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina también son útiles especialmente la fluoxetina en dosis de 20 a 60 mgs diarios.

Curso y pronóstico

El curso puede ser crónico o intermitente, con períodos de remisión que alternan con atracones.
El pronóstico de la bulimia nerviosa a largo plazo no es claro.

Trastorno de la alimentación no especificado en otra parte

Es un trastorno de la conducta alimentaria y se caracteriza por episodios recurrentes de atracones que tienen lugar al menos dos días a la semana al menos durante seis meses y se presentan con una ingesta en un tiempo corto, por ejemplo dos horas, de gran cantidad de comida, superior a lo que la mayoría de la gente podría consumir en el mismo tiempo y en circunstancias similares. Muestran una sensación de pérdida del control sobre lo que ingieren durante el episodio sin utilizar estrategias compensatorias inapropiadas como purgas, ayuno o ejercicio excesivo y puede aparecer por si sola, por lo cual se les ha denominado también trastornos por atracón no bulímicos. Lo que desencadena el atracón son los factores emocionales. Este trastorno conduce a la obesidad.

En los trastornos de alimentación no especificados en otra parte se colocan pacientes que cumplen todos los criterios para anorexia nerviosa excepto que mantienen su menstruación regularmente o mantienen su peso y también pacientes que tienen conductas compensatorias inadecuadas después de ingerir pequeñas cantidades de comida, como por ejemplo provocarse vómito después de ingerir dos galletas.

También algunos pacientes que mascan y escupen sin vomitar cantidades importantes de comida.

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