Primera Consulta del Recién Nacido

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Aproximación al paciente y a su(s) acompañante(s)

Durante el desarrollo de la consulta, el médico debe observar la forma en que los padres se relacionan con su hijo. La observación durante la alimentación o cuando los niños están alerta y “cara a cara” con sus padres, puede ser reveladora.

Es normal que los recién nacidos y sus madres parezcan ensimismados mutuamente.

Los lactantes a los que la voz o actividad de la madre les produce sobreexcitación, pueden volverse hacia otro lado o quedar en apariencia dormidos, terminando así de forma prematura el encuentro. También puede suceder que el niño esté alerta y listo para iniciar una interacción, mientras que la madre se encuentra ansiosa y preocupada. Esto último es muy importante y es aquí donde el médico debe captar el estado emocional de la madre o del acompañante del niño a la consulta, en la siguiente forma:

• Evidencia tranquilidad o ansiedad e irritabilidad frente al bebé?
• Luce fatigada(o) o deprimida(o)?
• Se muestra preocupada(o), o por el contrario demuestra pasividad frente a la consulta y la evolución del niño?

Desarrollo psicomotor del niño menor de un mes

Examen físico

Debe hacerse siempre con el niño completamente desnudo y tan pronto como resulte posible después del nacimiento. Este examen debe realizarse preferiblemente frente a los padres, debido a que estos desean saber todo lo posible acerca de su recién nacido. Es conveniente realizarlo teniendo en cuenta dos aspectos: La valoración del crecimiento y la exploración física propiamente dicha.

Valoración del crecimiento

Debe tomarse el peso, la talla y los perímetros cefálico y torácico. Debe observarse también el aspecto general del recién nacido y así poder clasificar su estado nutricional, mediante comparación con patrones disponibles. En este punto hay que aclarar que lo más importante en esta evaluación es el “Ritmo del crecimiento” de acuerdo a la evolución del peso y la talla en las curvas a través del tiempo y no solo las cifras de peso y talla en forma absoluta y esporádica.

Los Recién Nacidos a término, recuperan su peso a los 10 días y de ahí en adelante aumentan 20 grs/día, durante los primeros 5 meses de vida.

Exploración Física

En la primera instancia hay que observar la postura del niño. Los niños a término guardan una postura en flexión en el tronco y las extremidades. Deben mover por igual todas sus extremidades, aunque sus movimientos no tengan un objetivo determinado. De deben contar los dedos de las manos y de los pies, ya que no es rara la existencia de dedos supernumerarios. Observar con detenimiento el color del niño, su frecuencia respiratoria y el tipo de llanto. Un neonato sano es activo, de color rosado y llora con llanto fuerte y vigoroso cuando lo molestan. Si se observa ictericia, debe anotarse el momento en que comenzó.

Deben buscarse posibles marcas: las manchas de color salmón en la base de la nariz y sobre los párpados son frecuentes y desaparecen con el tiempo; se denominan “nevo flámeo” o “nevus flammeus”. Una mancha de color azul o azul grisáceo, localizada generalmente en región lumbosacra, recibe el nombre de “mancha mongólica” y desaparece espontáneamente en el curso de varios meses aunque ocasionalmente puede persistir.

El cráneo del recién nacido está distorsionado por el pasaje a través del canal del parto, lo que se conoce con el nombre de “modelaje”.

El edema del cuero cabelludo sobre la presentación se llama “caput succedaneum” también es normal y desaparece en pocos días. Puede encontrarse un cefalohematoma, que se percibe como una tumefacción blanda y con fluctuación, causado por hemorragia subperióstica.

El cabalgamiento de las suturas craneales es normal en el recién nacido de presentación cefálica.

Es muy importante identificar las fontanelas anterior y posterior: La anterior es romboidea y tiene un diámetro de 2×2 cm. La posterior generalmente está cerrada al nacimiento del recién nacido a término, pero puede permanecer permeable hasta los dos meses de estados de deshidratación. vida. La fontanela anterior permanece abierta por lo menos hasta los 18 meses.

Se deben valorar los pabellones auriculares observando si su implantación es normal o baja. Además practicar otoscopia para confirmar la permeabilidad de los conductos auditivos externos. El examen de los ojos debe descartar la presencia de hemorragia conjuntival no infrecuente y debida a trauma obstétrico. Si está presente se resuelve en poco tiempo y no necesita tratamiento. También puede encontrarse secreción purulenta, lo que estaría indicando una infección adquirida en el paso por el canal del parto, que siempre requiere tratamiento.

El hallazgo de estrabismo convergente que dura instantes, es normal hasta la edad de 3 meses. La obstrucción nasal encontrada en la valoración de la nariz, que no cede a la aplicación de suero fisiológico, puede estar indicando una atresia de coanas que debe descartarse mediante el paso de una sonda de Nelaton con las debidas precauciones.

En la valoración de la boca hay que descartar la macroglosia y la presencia de paladar hendido y/o labio leporino. En ocasiones existen hendiduras, quistes de erupción y dientes no permanentes.

A nivel del cuello deben descartarse tumefacciones, tortícolis congénita, membranas laterales o cuello corto.

(Lea También: Segunda consulta del Recién Nacido a los dos meses de edad)

La valoración del tórax debe realizarse examinando inicialmente las glándulas mamarias las cuales pueden encontrarse hipertrofiadas y en ocasiones pueden secretar leche.

Este es un fenómeno normal generado por el paso de hormonas al bebé antes de su nacimiento. Luego debe obtenerse la frecuencia respiratoria que en el recién nacido (RN) a término y sin llanto es de 42 respiraciones por minuto y en el prematuro de 60 por minuto. Debe observarse con cuidado si se encuentran signos de insuficiencia respiratoria: aleteo nasal, tirajes intercostales, quejido espiratorio. Obtener la frecuencia cardiaca que en es en promedio de 120 a 160 por minuto, en el RN sin llanto. En forma ocasional pueden hallarse soplos no relacionados con cardiopatía, pero su ausencia no las descarta. Igualmente deben verificarse los pulsos femorales, registrando si se encuentran débiles o están ausentes.

El abdomen del RN generalmente es globoso.

Puede palparse el hígado normalmente hasta 2,5 cms. por debajo del reborde costal. Debe revisarse el cordón umbilical, el cual debe tener dos arterias y una vena. Este debe desprenderse de 8 a 12 días después del nacimiento. El hallazgo de hernia umbilical es fisiológico en el RN. Los defectos mayores de 2 cm deben observarse. Si se encuentran hernias epigástricas o inguinales, estas son quirúrgicas en todos los casos.

Luego se inspeccionan los genitales. La fimosis es un hallazgo normal en el RN. Se deben palpar los dos testículos. En las niñas es frecuente que se presente una secreción vaginal blanquecina, que al tercer día puede tornarse sanguinolenta (pseudomenstruación), que se presenta como consecuencia del paso de hormonas maternas a la bebé antes del parto.

Debe valorarse el himen y descartar su imperforación.

El examen de las extremidades debe hacer especial énfasis en la valoración de las caderas la cual debe ser muy cuidadosa. Todos los recién nacidos deben ser explorados en busca de luxación congénita de cadera. Para esto el niño debe examinarse sobre una cama grande y firme y si el niño llora debe dársele el biberón o el chupo. En el RN es posible llevar las caderas a una abducción de por lo menos 70 grados, estando la cadera y la rodilla en flexión. El hallazgo de una limitación en la abducción en una de las caderas o en ambas, debe alertar al examinador sobre la sospecha de una luxación congénita. Con las piernas extendidas hay que observar si hay asimetría de las mismas o de los pliegues tanto anteriores como posteriores del muslo. El examinador toma la pierna que va a explorar en su mano (esta es la mano opuesta de la cadera que va a examinar); con la rodilla flexionada, se coloca el pulgar sobre el trocanter menor y el dedo medio sobre el trocanter mayor. La pelvis se mantiene quieta con la otra mano y el muslo flexionado se mueve hacia la abducción y aducción para ver si se provoca cualquier ruido ( signo de Ortolani).

Se examina la columna vertebral en busca de cualquier deformidad, por ejemplo un mielomeningocele.

Un mechón de cabellos en la región lumbosacra, casi siempre supone una espina bífida subyacente. Se debe observar el ano, primero para comprobar su permeabilidad y segundo para percibir su tono.

El examen del sistema nervioso central debe incluir la evaluación de los reflejos primitivos.

Se ha descrito un número importante de ellos, pero no es necesario recordarlos todos. Estos reflejos suelen estar presentes en el momento del nacimiento y desaparecen con la edad, en general, alrededor del quinto mes. Su presencia en el momento del nacimiento sugiere un sistema nervioso intacto; por el contrario, su ausencia, supone una disfunción encefálica. La persistencia de los reflejos primitivos más allá de los seis meses de edad en un niño nacido a término, sugiere una lesión del sistema nervioso central.

Algunos de los reflejos primitivos a tener en cuenta son:

Reflejo de succión: la estimulación de los labios produce movimientos de succión.

Reflejo de prensión: cuando se coloca un objeto, por ejemplo un lápiz, sobre la palma de la mano del RN, del lado cubital, el niño atrapa ese lápiz de manera automática. A veces, esta prensión es tan fuerte, que puede levantarse al bebé de la mesa de exploración.

Reflejo de extensión cruzada: cuando se estimula la planta del pie estando el niño acostado, la pierna correspondiente tiende a retirarse, pero si esta pierna es sostenida en extensión mientras se realiza el estímulo, el bebé flexiona y extiende la pierna opuesta.

Reflejo de colocación: se sostiene al niño de tal forma que el dorso del pie toque el dorso de la mesa. Este contacto estimula la pierna provocando su flexión y con la otra pierna tiende a escalar el borde.

Reflejo de la marcha automática: si se mantiene el RN en posición erecta con los pies sobre una superficie plana, se producirán movimientos automáticos de marcha. Si el dorso del pie se coloca abajo del borde de la mesa, el niño levantará el pie y lo colocará con firmeza sobre la parte alta de la tabla; este es el reflejo de sostén.

Reflejo de incurvación del tronco: se efectúa generalmente al final del examen. Se eleva con una mano al niño colocado boca-abajo, tomándolo por el tórax y se estimula con un dedo recorriéndolo hacia abajo de su espalda, tanto al lado derecho como al izqierdo de la columna. Este estímulo provoca flexión de los músculos locales, pareciendo como si el bebé se doblara hacia el lado estimulado.

Reflejo de Moro: es el más importante de los reflejos y se puede buscar de dos formas: En la primera, se levanta un poco al niño del lecho por las manos y se suelta bruscamente. En la segunda, se levanta la cabeza del bebé a 4 cm por encima del lecho y se suelta súbitamente.
La respuesta en ambos casos consiste en estirar vivamente los brazos, a la vez que abre las manos y flexiona las piernas.

Procedimientos

Aplicar la primera dosis de BCG, por vía intradérmica y a nivel del cuadrante superoexterno de la región deltoidea. Recordar que esta vacuna debe reforzarse en la edad escolar entre los 6 y 7 años.

Igualmente se debe aplicar la primera dosis de la hepatitis B, por vía intramuscular y una dosis de polio adicional.

Guía anticipatoria

• Nutrición. Debe promoverse a las madres de los RN la alimentación al seno, explicándoles que si bien es cierto que las leches “maternizadas” tienen una composición similar a la de la leche materna, son nutritivas y que muchos niños han sido alimentados con éxito a base de ellas, no hay que olvidar que la leche materna no es solo un alimento, sino también una especie de vacuna que protege al recién nacido y al lactante de las múltiples infecciones que lo acechan. Por otra parte hay que hacerles saber, que la naturaleza fabrica la leche exactamente ajustada a las necesidades del respectivo hijo, razón por la cual ésta es perfectamente tolerada y asimilada, no siendo factible que se desarrollen alergias, como las que pueden desarrollar los niños alimentados con leche de vaca. En los casos necesarios, se deben dar la instrucción y orientación adecuadas, sobre las fórmulas a utilizar tanto de leche maternizada, como de leche de vaca en casos en que ésta deba utilizarse como último recurso.

Para este efecto, hay que explicarle a las madres con detenimiento, las técnicas que deben utilizar para la alimentación de su bebé:

• Aseo riguroso de las manos con agua y jabón, antes de alimentar a su bebé.
• Aseo de pezones con agua hervida, antes y después de la lactancia.
• Tranquilidad y comodidad de la madre. (La ansiedad en la madre produce un reflejo inhibitorio de la lactancia ).
• Recordar a la madre que el aumento de la ingesta de líquidos y una alimentación balanceada, aumentan la cantidad y la calidad de la leche materna.
• Debe recomendarse a la madre que el lapso de succión de su bebé debe ser de 8 a 10 minutos en cada seno, después de los cuales se le deben sacar los gases con el paso del bebé de un seno a otro.

En el caso en que los senos estén muy congestionados, se debe extraer la leche con un mamador, ya que de esta manera se previene la atrofia de los acinos mamarios, con la consecuente disminución en la producción de leche.

• Prevención de accidentes

– No dejar al bebé solo con mascotas u otros niños.
– No dejar al bebé solo en la cama o en otras superficies desde las cuales se pueda caer.
– No alzar al niño mientras se está bebiendo un líquido caliente o se está fumando.

• Ciclo vital individual.

  Como se describió en el artículo de Enfoque Familiar en Salud, los niños desde los 0 a los 1.5 años de vida, se encuentran en la primera etapa de su Ciclo Vital Individual, que corresponde a la Lactancia y a la Primera Crisis en la que la confianza básica está en oposición a la desconfianza básica. Recordemos que la tarea primordial en esta etapa es la de desarrollar la confianza básica, que es la que a la postre le proporciona al bebé la seguridad y tranquilidad necesarias para enfrentarse a su medio, y le facilita la aparición de esperanza y optimismo ante la vida. Es por esto de gran importancia estimular una adecuada interacción madre-hijo a través de la succión del seno materno y de los cuidados y manifestaciones de profundo afecto.

• Ciclo vital familiar.

  Esta etapa de la vida del RN, corresponde a la segunda etapa de su Ciclo Vital Familiar o Etapa de Expansión, que es aquella en que la familia tiene “un Lactante”.
  Esta fase va desde el nacimiento, hasta que ese hijo cumple los dos años de edad. Se caracteriza por el cambio de la pareja conyugal, a una relación compartida con el nacimiento o llegada del nuevo miembro.
  Las tareas primordiales en esta etapa desde el punto de vista social son: afianzar los nuevos roles que se presentan con la modificación de la estructura familiar, logrando convertir la diada conyugal inicial, en una relación triangular armónica. Por otra parte, satisfacer las necesidades físicas, biológicas y afectivas del niño.

Cierre de la consulta

• Mencione los peligros de los niños a esa edad.
• Averigüe si hay problemas financieros para el mantenimiento del niño en la casa, las condiciones de vida y la capacidad de la familia para soportar estas condiciones.
• Verificar si hay algún tipo de disfunción en los padres.
• Póngase de acuerdo con los padres sobre otros cuidados que deben dar al niño o comente que tan bien lo están cuidando.
• Conozca sus dificultades para atender al bebé.
• Comente el progreso del bebé en lo relacionado con el aumento de peso, talla, perímetros, respuesta a estímulos y su habilidad para sostener y mover la cabeza.
• Los problemas que puedan surgir en este momento, pueden requerir una atención adicional antes de la consulta de los dos meses.