Capítulo Segundo
Dr. Álvaro Monterrosa Castro, M.D
Episodios de accidente cerebro vascular
Son muy raros los episodios de accidente cerebro vascular en mujeres saludables en edad reproductiva. Se ha establecido que anualmente se suceden seis accidentes vasculares isquémicos por millón en mujeres entre 20 y 24 años de edad, 10 eventos por millón en edades entre 30 y 34 años de edad y 16 eventos por millón por año para mujeres entre 40 y 44 años de edad.
En cuanto a accidente vascular cerebral de tipo hemorrágico se observan 13 eventos por millón para mujeres entre 24 y 24 años de edad, 24 eventos por millón para el rango etáreo 30 a 34 años de edad y 46 casos por millón para las edades comprendidas entre 40 y 44 años de edad [10].
En 1968 se realizó la primera publicación que indicaba asociación entre anticonceptivos orales combinados y accidente cerebro vascular isquémico, mientras que en 1973 se informó la existencia de relación entre anticonceptivos orales combinados y accidente cerebro vascular hemorrágico [181].
Existe un aumento en el riesgo de accidente cerebro vascular trombótico y hemorrágico en usuarias de anticonceptivos orales, evento modificado por la edad y los factores de riesgo predisponentes, especialmente el consumo de cigarrillos [190]. La patogenia puede relacionarse con el sistema de coagulación, los cambios metabólicos y el aumento de la tensión arterial.
Algunas pruebas sugieren que la trombosis y no la aterosclerosis es:
Causa de muchos o casi todos los riesgos cardiovasculares inherentes al uso de los anticonceptivos orales combinados. Ya que los eventos trombóticos guardan relación con la cantidad de estrógenos recibidos, con los preparados de bajocontenido estrogénico se puede disminuir bastante el riesgo de accidente cerebro vascular [193].
De ser cierto lo anterior, las usuarias de microdosis tendrían un riesgo menor de accidente cerebro vascular que lo que los informes sugieren. Los datos disponibles no señalan diferencias en cuanto a riesgos de accidentes cerebro vascular isquémico entre los diferentes preparados disponibles [185].
La siguiente tabla presenta el riesgo relativo de accidente vascular cerebral isquémico con el uso de anticonceptivos orales combinados frente a no usuarias y en consideración a la dosis de estrógenos.
Burkman [85]
(Lea También: Riesgo de Infarto Agudo del Miocardio)
Incidencia de Accidente cerebro vascular isquémico
La Organización Mundial de la Salud en un estudio multicéntrico, internacional de casos y controles, estableció que la incidencia de Accidente cerebro vascular isquémico es bajo en mujeres en edad reproductiva y que el riesgo atribuible al uso de anticonceptivos orales también es bajo. Este riesgo puede reducirse más, si la mujer no es fumadora y no tiene historia de hipertensión arterial [148, 194,195].
El mismo grupo estableció que el riesgo de accidente cerebro vascular hemorrágico atribuible al uso de la píldora no se encuentra en la mujer joven y sólo ligeramente en la mujer mayor [190]. El exceso de riesgo estimado para ambos tipos de accidente cerebro vascular, asociado a anticonceptivos orales de microdosis y macrodosis es 2 y 8 respectivamente por 100.000 años-mujer [190].
A su vez Jick [195] en una carta publicada en Lancet de 1999, comenta que no hay aumento en el riesgo de hemorragia cerebral con anticonceptivos orales combinados de tercera generación comparados con los de segunda generación, sustentando su afirmación en un estudio que tomó datos del General Practice Research Database.
En esa misma revista, Poulter et al [194] en una carta comunican que si bien el estudio Colaborativo de la Organización Mundial de la Salud para el estudio de las Enfermedades Cardiovasculares y las Hormonas Esteroides Contraceptiva, tiene una fuerza limitada para diferenciar el riesgo de hemorragia cerebral dada por las progestinas presentes en los anticonceptivos orales de baja dosis, los odds ration para accidente cerebro vascular isquémico, accidente cerebro vascular hemorrágico y ambos, son muy similares para los anticonceptivos orales que incluyen desogestrel, gestodeno y levonorgestrel.
Donde sí es evidente la asociación con un elevado riesgo de accidente cerebro vascular es con los anticonceptivos orales de 50 o más ug/día de etinilestradiol, macrodosis, que ya no deben utilizarse como anticonceptivos orales [10]. Se debe tener en cuenta que el cigarrillo es un factor de riesgo aditivo muy importante especialmente en mujeres mayores de 45 años.
No existen evidencias que demuestren que el uso de anticonceptivos orales que incluyen etinilestradiol a 30 o menos ug/día, en ausencia del hecho de fumar, esté asociado con un incremento en el riesgo de accidente cerebro vascular. Zeitourt y Carr [148] sostienen que los datos relacionados con las diferentes progestinas son inconsistentes, controversiales y ameritan mayor investigación. En el momento actual no hay razones para relacionar los preparados modernos de microdosis, muy bajas dosis y ultra bajas dosis con el accidente cerebro vascular.
Esta relación es rara y debe ser mirada dentro del contexto de los beneficios de los anticonceptivos orales combinados. Se suelen subordinar los factores de riesgo, como presencia de Factor V de Leiden y otros marcadores de trombofilias, al papel que pudiesen tener los anticonceptivos en la inducción de accidente cerebro vascular [148].
No obstante, recientemente se ha publicado un meta-análisis [196] de 16 estudios, donde en 11 se encontró que las usuarias actuales de anticonceptivos orales combinados tuvieron un incremento significativo en el riesgo relativo de accidente cerebral isquémico, RR: 2.75 (IC: 2.24 – 3.38) comparadas con no usuarias. En el mismo meta-análisis se puede observar que con los anticonceptivos orales de muy bajas dosis sólo existe un pequeño incremento en el riesgo de accidente vascular cerebral isquémico cuando se controlan factores como la hipertensión arterial y el habito de fumar, presentándose cuatro eventos por 100.000 usuarias de anticonceptivos orales [1,196].
En un estudio de Petitti et al [197] se observó que anticonceptivos orales combinados de baja dosis no incrementan significativamente el riesgo de accidente cerebro vascular y la combinación de la píldora con el hábito de fumar, si causa un incremento significativo en el riesgo.
No se deben administrar anticonceptivos orales combinados a mujeres con cambios visuales o déficit neurológicos focales asociados a migraña. El riesgo de accidente vascular hemorrágico para mujeres mayores de 35 años de edad que utilizan anticonceptivos orales llega a ser de 2.2 (IC: 1.5 – 3.3).
La siguiente tabla presenta la incidencia de accidente vascular cerebral en mujeres en edad fértil, la hipertensión arterial debe ser la preocupación mayor al intentar establecer interrelación entre anticonceptivos orales combinados y el riesgo de accidente vascular cerebral.
