Cap 2: Riesgo de Infarto Agudo del Miocardio

Dr. Álvaro Monterrosa Castro, M.D

El infarto de miocardio es extremadamente raro en mujeres en edad reproductiva, considerándose que el riesgo de infarto de miocardio en mujeres saludables de 30 a 34 años de edad es de 2 por millón de mujeres. A su vez el riesgo es de 20 por millón de mujeres cuando ellas están entre los 40 y 44 años de edad [10]. American Heart Association ha señalado la importancia de los factores de riesgo en el desarrollo del infarto del miocardio. Cuanto más factores están presentes, mayor es la posibilidad de desarrollar una enfermedad vascular coronaria. Los factores no modificables son la edad avanzada, el sexo masculino y el antecedente familiar de patología coronaria. Los factores de riesgos modificables o controlables son todos los relacionados con el estilo de vida como el tabaquismo, la ingesta elevada de grasas y sal, el consumo elevado de alcohol, el sedentarismo, el sobrepeso y la obesidad, el estrés, la diabetes y la hipertensión arterial. En 1963 se publicó por primera vez la asociación entre anticonceptivos orales combinados e infarto de miocardio [181]. El infarto agudo de miocardio es un evento extremadamente raro en mujeres usuarias de anticonceptivos orales y usualmente se limita a mujeres mayores de 35 años que fuman, concepto ampliamente conocido desde 1981, gracias al análisis prospectivo del Royal College of General Practitioners del Reino Unido. En 1987 el estudio de Oxford de Planificación Familiar no encontró asociación directa entre anticonceptivos orales e infarto de miocardio.

Monterrosa [4] cita el estudio deCroff y Hannaford quienes identificaron varios factores que incrementan el riesgo de infarto de miocardio en mujeresjóvenes, y es así como fumar tiene un riesgo significativo. En usuarias de anticonceptivos orales combinados el consumo de menos de 15 cigarrillos/día conlleva un aumento del riesgo de 1.7 veces, más de 15 cigarrillos/día lo eleva a 4.3 veces y fumar 25 o más cigarrillos por día eleva el riesgo de infarto de miocardio en más de cuarenta veces, al compararlas con mujeres que utilizan la píldora pero no fuman [1]. Para considerar que la mujer es ex-fumadora debe haber dejado el hábito por lo menos en los doce meses previos, si se llega a la evidencia de la presencia de nicotina en sangre, liberada desde parches dérmicos o desde goma de mascar, la mujer debe seguir considerándose fumadora [7]. El antecedente de hipertensión inducida por el embarazo tiene un riesgo relativo de 2.8, la presencia de hipertensión arterial tiene un riesgo relativo de 2.4 y el padecimiento de diabetes un riesgo relativo de 6.9. Estos datos y otros confirman ampliamente que el riesgo real para infarto de miocardio en usuarias de anticonceptivos orales es el consumo de cigarrillos. Son mecanismos posibles: aumento de la aterogénesis, aumento de la trombosis coronaria y espasmo arterial coronario. Los antiguos anticonceptivos con dosis elevada de progestina se asociaban a un cambio adverso en el perfil lipídico, disminución de las HDLcolesterol y elevación de las LDL-colesterol, creándose una condición aterogénica. De por sí los estrógenos elevan las HDL-colesterol y disminuyen las LDL-colesterol, por lo tanto el perfil lipídico depende del equilibrio entre el efecto estrogénico y de la progestina. Muy probablemente el etinilestradiol de los anticonceptivos orales combinados puede proteger a las arterias coronarias de la aterogenésis, inhibiendo el LDL-colesterol de las paredes de los vasos sanguíneos. Se considera que las progestinas de tercera generación son de acción neutra en los lípidos, por lo tanto los anticonceptivos orales combinados que los contienen, causarían cambios lipídicos favorables [182], lo cual lleva a pensar que no son aterogénicos ni aumentan el riesgo de infarto de miocardio en la usuaria no fumadora [13].

Una publicación [127] cita un estudio que asevera que el riesgo relativo de infarto de miocardio entre usuarias jóvenes de anticonceptivos orales combinados de microdosis es de 0,2. Por tanto el uso de estas nuevas fórmulas por mujeres no fumadoras podría estar asociado a un efecto protector cardiovascular. No hay evidencias concluyentes a este respecto [72]. El estudio trasnacional que compara anticonceptivos orales combinados de segunda y tercera generación, ha señalado claramente que las usuarias de anticonceptivos orales de tercera generación tienen una significativa reducción en el riesgo relativo de infarto de miocardio RR: 0.3, comparadas con las usuarias de píldoras que incluyen levonorgestrel [189]. El riesgo de infarto de miocardio en usuarias de anticonceptivos orales combinados es elevado si las mujeres son fumadoras y simultáneamente utilizan preparados de macrodosis, 50 ug/día de etinilestradiol, preparados que en el presente no deben utilizarse en planificación hormonal [1]. Rosember y colaboradores [198] concluyen que los anticonceptivos orales modernos son seguros y con nulo o mínimo efecto de riesgo para lesiones de tipo cardiovascular. Enfatizan además que estas patologías son raras en la mujer joven. A su vez Lewis et al [199] en un estudio multicéntrico que incluyó instituciones de Alemania, Francia, Austria y Suiza, componentes del estudio Transnacional de anticonceptivos orales en mujeres saludables, evaluaron el riesgo de infarto cardiaco en mujeres jóvenes. Estudiaron 182 mujeres que tuvieron infarto de miocardio y 635 controles sin infarto de miocardio.

El odds ration para infarto de miocardio en usuarias de anticonceptivos orales de segunda generación (píldoras que incluían 150 ug/día de levonorgestrel más 30 ug/día de etinilestradiol) frente a no usuarias fue de 2.35 y de 0.82 para usuarias de anticonceptivos orales de tercera generación, píldoras que incluían 20 o 30 ug/día de etinilestradiol más desogestrel o gestodeno. La comparación directa de usuarias de tercera generación con segunda generación fue de 0.28. El riesgo independiente de infarto de miocardio entre fumadoras y usuarias de todos los preparados anticonceptivos fue de 7.21. En fumadoras y usuarias de segunda generación fue de 9.5, mientras que fumadoras y usuarias de tercera generación fue de 3.75. Los anticonceptivos orales de tercera generación son las píldoras que están relacionadas con disminución en el riesgo de infarto de miocardio. Si bien esto se debe a cambios en la formulación, en la práctica clínica una más acuciosa selección de las mujeres que serán usuarias y una mejor selección del preparado, será fundamental.

El norgestimato, desogestrel y gestodeno, causan aumento de las HDLcolesterol, lipoproteínas protectoras, pero no se sabe si estos cambios bioquímicos son importantes desde el punto de vista clínico. Engel Et al en la década de los ochenta realizando angiogramas coronarios en mujeres que habían sufrido infarto de miocardio encontraron, que el 36% de las que usaban anticonceptivos orales tenían aterosclerosis difusa, mientras que el 79% de las que no lo usaban también la tenían, sosteniendo que las mujeres con previo infarto de miocardio y tomando anticonceptivos orales, el infarto no era de origen aterosclerótico sino trombótico. Este punto de vista apoya la hipótesisde protección cardiovascular de los anticonceptivos orales de microdosis que incluyen progestina de última generación, enunciada por Lobo y Col [127]. A finales de los noventa se publica el “Myocardial Infarction and Oral Contraceptive” (MICA) [200], un estudio que se basó en datos aportados a través de entrevistas e historias clínicas de mujeres de 16 a 44 años de edad que habían tenido el antecedente de un infarto de miocardio. Las mujeres involucradas residían en Inglaterra, Escocia y Gales. En el estudio se encontró que el riesgo relativo de infarto de miocardio entre usuarias de todas las combinaciones de anticonceptivos oral fue RR: 1.4 (IC: 0.78 – 2.52) no siendo significativo ya que el intervalo de confianza cruza la unidad, por tanto no sustentando la existencia de relación entre infarto de miocardio y la píldora. La siguiente tabla presentada por Burkman [85] y adaptada del reporte técnico de la OMS N° 877 de1998 que establece el riesgo relativo de infarto de miocardio en usuarias de anticonceptivos orales combinados, según el hábito de fumar, permite observar lo señalado.
ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOSparte228
Burkman [85]

El estudio RATIO (The Risk of Arterial Thrombosis In relation to Oralcontraceptive) [201] fue realizado en Holanda en mujeres con edades entre 18 y 49 años, que habían sido hospitalizadas por infarto agudo de miocardio y comparadas con 925 mujeres que respondieron un cuestionario y no tenían antecedente de enfermedad cardiovascular. Las pacientes tuvieron una mayor prevalencia de factores de riesgo que los controles y el riesgo de infarto del miocardio fue el doble en las usuarias de anticonceptivos oral que en las no usuarias. Se encontró un riesgo de infarto en las no usuarias pero fumadoras de RR: 7.9 (IC: 4.9 – 12.9), en las hipertensas el RR: 5.1 (IC: 2.9 – 8.8), en las portadoras de desórdenes en los lípidos el RR: 3.3 (IC: 1.6 – 6.8), en las diabéticas el RR: 4.2 (IC: 1.6 – 10.9) y para las obesas RR: 3.4 (IC: 2.2 – 5.3). En las usuarias de anticonceptivos orales que fumaban el RR: 13.6, en las que tenían diabetes el RR: 17.4 y las que padecían dislipidemias el RR: 24.4, estas cifras puntualizan la necesidad de una adecuada selección de las mujeres que van a ser usuarias de los anticonceptivos orales combinados. La siguiente tabla presenta la incidencia de infarto de miocardio en mujeres en edad fértil, donde se puede observar claramente que el riesgo de infarto de miocardio se aumenta sólo en las mujeres fumadoras.
INCIDENCIA DE INFARTO DE MIOCARDIOparte3
Speroff [7]

Los anticonceptivos orales combinados en bajas dosis son muy seguros desde el punto de vista cardiovascular, para las mujeres jóvenes y sanas. En mujeres mayores, se ha utilizado de forma convencional la edad de 35 años, es menester realizar una investigación clínica más detallada con respecto a la presencia o a los antecedentes personales y familiares de factores de riesgo de tipo cardiovascular, especialmente hipertensión arterial y tener en cuenta los hábitos de estilo de vida, sobre todo el de fumar. Se debe finalizar este aparte señalando que el uso prolongado en el tiempo de anticonceptivos orales combinados no incrementa el riesgo de episodios cardiovasculares.
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