Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
El hierro es un metal con número atómico 26 y peso atómico 55.8. Es el segundo metal más abundante en la tierra. Es un componente esencial de la hemoglobina, mioglobina y múltiples enzimas del ser humano; participa en la producción de adenosina trifosfato por media de la fosforilación oxidativa.
La absorción intestinal de hierro (en su forma inorgánica) es principalmente en la porción proximal del intestino delgado, donde forma complejos insolubles con otras sustancias, por lo que en un adulto sano sólo el 2 – 10% del hierro suministrado en la dieta es absorbido. Es transportado por la transferrina en el torrente sanguíneo hacia el hueso para la síntesis de hemoglobina. Su unión a proteínas es del 99% y es eliminado por vía renal y gastrointestinal. Se encuentra distribuido en un 70% en la hemoglobina y en un 30% en la ferritina y hemosiderina en el hígado.
Mecanismo de Acción:
El hierro es catalizado por la reacción de Haber- Weiss, donde se originan gran cantidad de radicales libres que ocasionan daño local en los tejidos que contienen concentraciones de hierro elevadas como en el tracto gastrointestinal y el hígado.
A nivel gastrointestinal el hierro genera un efecto cáustico directo sobre la mucosa dentro de las primeras 48 – 72 horas después de la ingestión, con alto riesgo de hemorragia, ulceración y necrosis. Cuando el sangrado es masivo, provoca choque hipovolémico, que es la principal causa de mortalidad por intoxicación férrica. Después de 2 – 4 semanas de la exposición a una cantidad de tóxico suficiente, las lesiones en la mucosa sufren un proceso de cicatrización que genera fibrosis en el tejido que puede retraerse y ocasionar obstrucción intestinal en pacientes que sobreviven a la intoxicación aguda.
Después de su absorción, el hierro es transportado por la vena porta hacia el hígado, donde es depositado, causando daño en las mitocondrias, principalmente, en las de las células hepáticas de la zona I, donde se inicia la regeneración de hepatocitos, por lo que esta lesión tiene gran impartancia en la severidad de la intoxicación, dando lugar a disfunción hepática que se manifiesta con elevación de transaminasas, ictericia, esteatosis, hiperamonemia, coagulopatías por depresión de los factores de coagulación II, VII, IX y X que se presentan 2 – 7 días postingestión e incluso encefalopatía hepática.
El miocardio presenta inotropismo negativo secundario a la cardiotoxicidad de los radicales libres generados en el metabolismo de hierro. Además interfieren en la producción de ATP mitocondrial y en la membrana lipídica donde alteran el intercambio de iones en los canales de calcio.
Cuando los niveles de hierro sobrepasan la capacidad de transporte de la ferritina, el hierro libre circulante es hidrolizado, liberando hidrogeniones que provocan acidemia junto con la producción de ácidos láctico y cítrico por alteración de la respiración mitocondrial llevando a acidosis metabólica. Otro trastorno metabólico ocasionado es la hiperglicemia que el hierro provoca en las primeras fases de la intoxicación, debido a que dificulta la entrada de la glucosa en las células.
Tabla No. 39. Pocentaje de Hierro elemental según preparaciones comunes
Dosis Tóxica:
• Animales: 150 – 200mg hierro elemental/kg. (Ratas: DL50 = 30mg/Kg.)
Humanos:
_ Toxicidad Leve: < 20mg hierro elemental/kg.
_ Toxicidad Moderada: 20 – 40mg hierro elemental/ kg.
_ Toxicidad Severa: 40 – 60mg hierro elemental/ kg
_ Toxicidad Letal: >60mg hierro elemental/kg.
Tabla No. 40. Estadios clínicos en la intoxicación por Hierro
Manifestaciones Clínicas:
• Estadio I: predominan los síntomas gastrointestinales como epigastralgia, náuseas, emesis, diarrea inmediatamente después de la ingestión de una cantidad considerable de hierro. En caso de intoxicación masiva se presenta hipotensión, letargia, acidosis metabólica y choque hipovolémico (Estadio III), que lleva a la muerte en pocas horas.
• Estadio II: se ha descrito como la fase latente, donde el paciente está en un periodo de transición entre la resolución de los signos y síntomas gastrointestinales y la aparición de las manifestaciones clínicas de severidad. En esta fase el paciente se encuentra asintomático.
• Estadio III: se caracteriza por un colapso cardiovascular que conlleva a la disfunción orgánica múltiple resultante de la toxicidad celular dada por la inadecuada perfusión tisular que se manifiesta con hipotensión, taquicardia, alteración del estado de conciencia, convulsiones, coma, acidosis metabólica, disfunción renal, coagulopatías, depresión miocárdica, edema pulmonar e isquemia mesentérica. En este periodo ocurre la mayor mortalidad por intoxicación aguda de hierro.
• Estadio IV: no se presenta en todos los pacientes; la disfunción hepática es un signo de mal pronóstico, dada la hemorragia secundaria a coagulopatía que conlleva a la muerte.
• Estadio V: se caracteriza por un síndrome de obstrucción intestinal, principalmente a nivel pilórico, secundario al daño causado en el estadio I, por efecto cáustico del hierro en la mucosa gastrointestinal. Se presenta emesis persistente, dolor y distensión abdominal y alcalosis metabólica.
Laboratorio:
• Niveles de hierro en sangre: se deben solicitar 3 – 6 horas después de la ingestión y repetir en 8 – 12 horas para descartar que la absorción del hierro sea retardada.
Tabla No. 41. Niveles séricos de Hierro
• Test para detectar hierro libre en sangre: es un test que determina el hierro que ha sobrepasado la capacidad de fijación de la transferrina. Consiste en administrar 50 – 100mg intramusculares de deferoxamina que se unirá al hierro libre en sangre y se eliminará por la orina, dando un color “vino rosa” a esta.
• Otros estudios de laboratorio e imágenes:
_ Rx abdomen simple: se observa la cantidad aproximada de hierro que permanece en el tracto gastrointestinal. También ayuda a determinar una probable perforación intestinal.
_ Hemograma, glicemia, electrolitos, pruebas de función hepática y renal, gases arteriales, sangre oculta en heces, endoscopia vías digestivas altas. Leucocitosis >15.000/ul, glicemia >150mg/dL y bicarbonato <15mEq/L, sugiere ingestión significativa de hierro.
Tratamiento:
Se recomienda seguir el manejo propuesto en el capítulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicación son:
• DESCONTAMINACIÓN:
_ Lavado gástrico: se debe realizar con solución salina normal; no se recomienda el uso de carbón activado debido a que el hierro es adsorbido pobremente por éste y tampoco el uso de soluciones fosfatadas porque pueden producir hipernatremia, hipocalcemia e hiperfosfatemia. Además el uso de bicarbonato de sodio y deferoxamina favorecen la disolución del hierro y potencia su absorción a nivel gastrointestinal, por lo que no se recomienda el uso de estas sustancias.
_ Catárticos: administrar oral o por sonda nasogástrica polietilenglicol (Nulytely®) a 15 ml/ kg/h hasta que el efluente rectal sea claro y no exista evidencia radiológica del tóxico en el tracto gastrointestinal.
• ANTÍDOTO:
Deferoxamina se utiliza cuando los niveles séricos de hierro superan los 450 – 500 μg/dL, en pacientes sintomáticos con niveles séricos entre 350 – 500 μg/dL o en pacientes con múltiples tabletas en Rx abdomen simple. La deferoxamina es un agente quelante de hierro, forma un complejo denominado ferrioxamina que es excretado a nivel renal dando un color “vino rosa” a la orina. Se administra mediante bomba de infusión intravenosa a dosis de 10 – 15 mg/kg/hora durante 24 horas, con una dosis máxima de 6 gramos. No se recomienda la vía intramuscular.
• Pacientes que presenten intoxicación clínica severa deben ser monitorizados en la unidad de cuidado intensivo.
Tabla No. 42. Indicaciones para admisión en UCI
• Disminución del tóxico circulante: La hemodiálisis y la hemoperfusión no son efectivas para la remoción de hierro libre, pero se realizan en caso de insuficiencia renal para remover el complejo ferrioxamina.
GUÍA DE MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS
Lecturas Recomendadas:
1. Bryant, S. and Leikin, J. Iron, chapter 65. Critical Care Toxicology. Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Elsevier Mosby. 2005.
2. Leikin, Jerrold and Paloucek, Frank. Poisoning & Toxicology Handbook. 3ra Edición, 2002.
3. Manoguerra A., Iron. Poisoning & Drug Overdose, Specific Posions and Drugs: Diagnosis and Treatment, 2004.
4. Barranco, F. et ál. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. SAMIUC. Uni-net, España. Web site: tratado.uninet.edu. 5. Baranwal, A. and Singhi, S. “Acute iron poisoning: Management Guidelines“. Indian Pediatrics 2003; 40: 534 – 540.
6. Sunit, C., Arun, K., Baranwal, A and Jayashree, M. “Acute Iron Poisoning: Clinical Picture, Intensive Care Needs and Outcome“. Indian Pediatrics 2003; 40: 1177 – 1182.
7. Robertson, A. and Tenenbein, M. Hepatotoxicity in acute iron poisoning. Human & Experimental Toxicology 2005; 24: 559 – 562.
8. Sakaida, I., Murakami, F., and Okita, K. “Acute Iron Intoxication“. Veterinary and Human Toxicology 2004; 65(3): 158 – 159.
