Accidente Escorpiónico en Urgencias Toxicológicas

Santiago Ayerbe González, M.D.
Pediatra – Universidad del Cauca
Toxinólogo – Centro de Estudos de Venenos e Animais Peçonhentos (CEVAP)
Universidade Estadual Paulista, Botucatu, São Paulo, Brasil.
Docente de Toxinología – Departamento de Biología –
Facultad de Ciencias Naturales, Exactas y de la Educación
Director Grupo de Investigaciones Herpetológicas y Toxinológicas – Universidad del Cauca.
Pediatra – Unidad de Urgencias de Pediatría –
Hospital Universitario Nivel III “San José”- Popayán
Javier Roberto Rodríguez Buitrago M.D.
Médico – Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad – Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Candidato a Magíster en Toxicología Universidad Nacional de Colombia

Generalidades del Veneno de Escorpión:

Familia: Buthidæ
Géneros: Centruroides, Tityus.
Distribución: todo el territorio nacional.
El cuerpo de estos animales está dividido en: cefalotórax y abdomen, este último en:
• El cefalotórax (Prosoma)
• El preabdomen (Mesosoma)
• El posabdomen o cola (Metasoma): Está formada por los cinco últimos segmentos abdominales más El Telson (que contiene la vesícula y el aguijón) denominados por números romanos.

Sus hábitos alimentarios son variados y se distribuyen entre nsectos, larvas y artrópodos de cuerpo blando (Ej. Arañas).

Mecanismo de Acción del Veneno:

El veneno de los escorpiones es producido como secreción de un par de glándulas exocrinas ubicadas en la base del aguijón y se libera cuando se contraen los músculos que rodean dichas glándulas y sale hacia el exterior por un conducto que desemboca en la punta del aguijón.

Los escorpiones inoculan el veneno principalmente en el espacio subcutáneo y muy rara vez en el espacio endovenoso, otras vías como la oral presentan escasa absorción debido al efecto desnaturalizante de las enzimas digestivas sobre la toxina. Posteriormente, el veneno se distribuye por todos los tejidos, incluyendo riñones, intestinos, músculos, huesos, hígado, pulmones y corazón. El veneno tiene una vida media de eliminación entre 4 y 13 horas.

La composición química del veneno de estos arácnidos consta de proteínas biológicamente activas con una concentración de toxinas mayor que la de muchos venenos de serpiente y diferentes compuestos de tipo peptídico. Estos polipéptidos se pueden agrupar según su conformación molecular en:

1. Polipéptidos de Cadena Corta (constituidas por filas de 31 a 39 aminoácidos) con actividad bloqueadora específica sobre canales de potasio.

2. Polipéptidos de cadena mediana (con 61 a 70 aminoácidos) cuya acción se enfoca principalmente sobre la actividad del sodio en membranas excitables. Estos Péptidos se pueden dividir en dos clases. Los de clase α, que interfieren con el cierre del canal de sodio, y los de clase ß, que interfieren con el mecanismo normal de apertura de los mismos canales.

3. Polipéptidos de cadena larga (con más de 130 aminoácidos) cuya acción se centra sobre los canales de calcio en las membranas y su comportamiento intracelular; sin embargo, la actividad específica de estos está menos estudiada.

Las proteínas presentes en este veneno constan de cadenas de aminoácidos unidos por puentes disulfuro en posición diferente a los venenos de serpiente. Estas diferencias reflejan las diferentes formas de acción neurológica del veneno.

El veneno de estos animales actúa sobre los canales de sodio de las terminaciones posganglionares. Esto ocasiona liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular, en las terminaciones nerviosas parasimpáticos y en los tejidos periféricos (3). Igualmente, genera liberación de catecolaminas en las fibras adrenérgicas e hiperexcitación de las mismas. Parnas y Rusell en 1967 describieron el efecto del veneno de cinco especies de escorpiones americanos sobre nervios y músculos y encon raron que tenían acción estimulante, bloqueadora y lítica (3).

Por otra parte, se han descrito efectos cardiovasculares que incluyen alteración de la conductancia del calcio en la membrana celular miocárdica que generan un efecto cronotrópico positivo (14, 26). Otras descripciones hacen referencia a hipertensión y taquicardia o hipotensión y bradicardia que varían según la predominancia del efecto adrenérgico o colinérgico del veneno (13, 26).

En algunas de las especies de Centruroides se han descrito grupos de péptidos con capacidad de unirse y bloquear en apertura los canales de sodio, que estimulan la actividad en la unión neuromuscular; entre tanto, algunas especies de Tityus como T. serrulatus, toxinas relacionadas con bloqueo de la actividad dependiente de los canales de potasio de la unión neuromuscular y el consumo de oxígeno miocárdico, contribuyen a la presentación de alteraciones electrocardiográficas como elevación del S-T y a la aparición de otros signos y síntomas isquémicos.

A lo anterior se adiciona un aumento en la frecuencia de producción de arritmias y de defectos de la contractilidad miocárdica evidenciados en algunos estudios ecocardiográficos (17, 26). Otros efectos asociados con las picaduras de algunas especies de escorpiones incluyen la hipertermia aparentemente asociada al efecto de liberación de noradrenalina a nivel del hipotálamo anterior (7).

Manifestaciones Clínicas:

Todas las especies de escorpiones, sin excepción, pueden inocular veneno con su aguijón; sin embargo, no todas las especies pueden llegar a ser vitalmente peligrosas para el hombre.

Los accidentes por escorpiones suelen presentarse en horarios vespertinos o en las noches y su aparición se ha asociado en algunas descripciones como la realizada por Otero y colaboradores en el cerro El Volador de Medellín (Antioquia), con el hallazgo de estos animales en diferentes sitios dentro y fuera de los hogares como, pisos, utensilios, ropa, zapatos, paredes o jardines (bajo troncos u hojarasca).

En cuanto a la frecuencia de los accidentes según la zona del cuerpo afectada se ha observado preponderancia de las picaduras en pies y extremidades inferiores, seguido por extremidades superiores, abdomen, tórax y cabeza. Este tipo de accidentes se presenta con mayor frecuencia en las edades productivas (entre los 15 y 45 años), seguidos por los accidentes en menores de 15 años en quienes se caracteriza por una morbilidad y mortalidad mayor especialmente en menores de 6 años.

Accidentes por Lepidópteros (Orugas) en Urgencias Toxicológicas

Los principales factores que pueden determinar el grado de peligrosidad de la especie son:

1. El grado de toxicidad del veneno.
2. Cantidad de veneno inyectada.
3. El lugar de contacto.
4. Sensibilidad de la persona al veneno.
5. El área de distribución geográfica. En las regiones densamente pobladas aumenta la probabilidad de presentación de accidentes.
6. Hábitos de la especie. Las especies que se domicilian con facilidad encuentran las condiciones más favorables, lo que aumenta la frecuencia de los accidentes.

En los casos en que dos o más de los factores mencionados se combinan el riesgo de accidente es mucho mayor.

En general, el cuadro de envenenamiento escorpiónico se caracteriza por la aparición de diferentes signos y síntomas asociados con la picadura del animal.

Estos incluyen desde el dolor local sin síntomas sistémicos asociados hasta la presentación de síntomas neurológicos y cardiovasculares severos que pueden comprometer seriamente la vida del paciente. De esta forma podemos encontrar tres grados de severidad del accidente escorpiónico.

Tabla 59. Clasificación del accidente Escorpiónico

Tomado de Memorias II Curso Internacional de Entrenamiento en Producción de Inmunobiológicos para la Salud Pública. Agosto
2007, Instituto Butantán. Sao Paulo, Brasil.

Factores Pronósticos:

Los principales factores pronósticos relacionados con la severidad del accidente escorpiónico son:

• Edad del paciente: los casos más graves y fallecimientos se han observado principalmente en niños menores de 7 años.

• Especie y tamaño: los géneros Centruroides y Tityus son los más frecuentemente relacionados con aparición de efectos sistémicos e incluso la muerte. En algunos casos el tamaño del escorpión causante se relaciona con una mayor cantidad de veneno inoculado y, por lo tanto, con los efectos producidos en la víctima.

• Tiempo entre el accidente y el acceso a atención hospitalaria: se ha observado mayor posibilidad de efectos deletéreos relacionados con el mayor lapso hasta obtener asistencia.

• Aparición de síntomas como el vómito: al parecer, la aparición de vómito y su intensidad en las primeras 2 horas puede ser un dato premonitorio de gravedad.

• Letalidad del veneno: existen diferencias entre la potencia y letalidad de los diferentes venenos de escorpiones aun dentro del mismo género, según los reportes de DL5o disponibles entre los que figuran 3,9 mg/k ratón, Tityus serrulatus (1,3 mg/k) y T. bahiensis (1,2 mg/k) en Brasil y Centruroides noxius (0,26 mg/k) u otras como la reportada por Marinkelle en el Valle del Cauca con C. margaritatus (59,9 mg/k) en 1965 y por Guerrero en 2001 en Cauca (42,83 mg/k) para la misma especie.

Tratamiento:

El manejo general del accidente escorpiónico está orientado a estabilizar a la víctima y controlar los síntomas de envenenamiento. Al mismo tiempo que neutralizamos la acción del veneno, es importante tener en cuenta que los accidentes moderados requieren monitorización continua del paciente e incluso los severos requieren hospitalización en tercer nivel de complejidad, en donde pueda recibir tratamiento en cuidado intensivo.

Manejo general:

1. Profilaxis antitetánica: se realiza basada en los factores de riesgo del paciente y la historia de inmunización previa.

2. Difenhidramina (Benadryl®): presenta utilidad en el manejo de los síntomas alérgicos generados por la liberación de histamina.

Dosis: 25 a 50 mg. en dosis oral cada 8 horas en adultos. Dosis pediátrica 5 mg/k/día divididos en 3 dosis. Debe realizarse control electrocardiográfico.

3. Gluconato de calcio 100 a 200 mg/k/dosis (hasta 20 ml en adultos), administrados endovenosos en 5 a 10 minutos. La dosis se puede repetir cada 6 a 8 horas según respuesta y controles de calcemia. Alternativamente se puede utilizar en infusión a dosis de 500 mg/ k/día.

4. Midazolam 0,05 a 0,1 mg endovenoso o intramuscular para manejo del dolor; repetir la dosis según respuesta cada 4 horas. Vigilar estado neurológico y respiratorio.

5. En caso de hiperglicemia > 170 mg/dl administrar infusión de insulina-dextrosa según protocolo para mantener normoglicemia.

6. Soporte hemodinámico: se requiere en los casos en los cuales el paciente puede presentar alteraciones sugestivas de shock distributivo resistente al manejo hídrico o insuficiencia cardiaca.

7. Soporte ventilatorio: en casos severos de compromiso neurológico, status epiléptico con compromiso respiratorio o presentación de edema pulmonar.

8. Suero antiescorpiónico (ver uso del Suero Antiescorpiónico).

9. No es recomendable el uso de corticoides.

Complicaciones:

Dentro de las complicaciones más reportadas se pueden encontrar:

Complicaciones neurológicas: en este grupo las más descritas incluyen convulsiones y estados epileptiformes, agitación y coma. Sin embargo, en algunos de estos estudios se ha referido que el daño puede ser secundario a procesos de isquemia e hipoxia.

Complicaciones cardiovasculares y respiratorias: estas incluyen aparición de arritmias, emergencia hipertensiva, edema agudo de pulmón y falla cardiaca.

Complicaciones abdominales: se encuentran referencias en la literatura a hemorragia de vías digestivas y pancreatitis aguda, principalmente.

Complicaciones renales: Se ha descrito insuficiencia renal aguda asociada con mioglobinuria secundaria a rabdomiolisis o por hipoperfusión renal debida a hipotensión y shock.

Tabla 60. Uso del suero específico Antiescorpiónico

GUÍA DE MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Lecturas Recomendadas:

1. Ayerbe, S., J.A. Guerrero-Vargas y M. P. Rivas-Pava. Introducción a la Toxinología. Importancia de la Conservación de Especies Consideradas Peligrosas por ser Venenosas. Manejo de Fauna Silvestre en Amazonia y Latinoamérica. Mc.Arthur Foundation. 2003, 381-385.
2. Flórez, D. E. Escorpiones de la Familia Buthidae de Colombia (Chelicerata: Escorpiones) de Colombia. Biota Colombiana. 2001, 2(1): 25-30.
3. Otero, R. et al. Scorpion envenoming in two regions of Colombia: Clinical, Epidemiological and Therapeutic Aspects. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. 2004, 98: 742—750.
4. Picaduras de Escorpión. En: Pineda, D. Accidentes por Animales venenosos. Instituto Nacional de Salud, 2002, 94.
5. Mota, J.V., C. Sevcik. Reseña del Tratamiento del Emponzoñamiento por Escorpiones del Género Tityus en Venezuela. Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC). 1999.
6. Bonilha, L.; F. Cendes; E. Ghizoni; R.J. Vieira; L. M. Li. Epilepsy Due to a Destructive Brain Lesion Caused by Scorpion Sting. Arch Neurol. 2004; 61(8): 1294-6.
7. Gómez, J. P., R. Otero, V. Núñez, M. Saldarriaga, A. Díaz y P. Velásquez. Aspectos toxinológicos, clínicos y epidemiológicos del envenenamiento producido por el escorpión Tityus fuhrmanni Kraepelin. Medunab; 2002 (5), 159-165.
8. Guerrero, V. J. Aislamiento, Purificación y Evaluación de Neurotoxinas del Escorpión Centruroides margaritatus (Buthidae) del Municipio de El Patía, Departamento del Cauca, Colombia. Universidad del Cauca, Facultad de Ciencias Naturales, Exactas y de la Educación, Departamento de Biología. Popayán, 2002. (Tesis de Grado).
9. Marinkelle, C. J., Stahnke, H. L. Toxicological and Clinical Studies on Centruroides margaritatus (Gervais) a Common Scorpion in Western Colombia. J. Med. Ent. 1965. (2): 2, 197-199.