Terapia de Revascularización en el Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST

6. 

Introducción

Los avances en la terapia médica en el síndrome coronario agudo han permitido cambiar su evolución, logrando estabilizar la placa aterosclerótica, controlar la actividad inflamatoria, los factores pro-coagulantes y limitar la isquemia. A su vez, con protección del miocardio e impactando en desenlaces clínicos importantes.

La angiografía coronaria es una herramienta diagnóstica que permite establecer con certeza la anatomía coronaria y la severidad de las lesiones del árbol arterial; también permite definir la alternativa terapéutica adecuada. Ya sea el manejo médico, la intervención percutánea o la intervención quirúrgica; en busca de mejorar el pronóstico.

En los síndromes inestables sin elevación del segmento ST, se han utilizado diversas estrategias para definir el mejor momento, y establecer la mayor utilidad del cateterismo cardiaco y por ende de la intervención percutánea.

De acuerdo a las estrategias utilizadas podemos definir en forma clara dos tipos, a saber: Estrategia invasiva selectiva, la cual se realiza cateterismo cardiaco y revascularización miocárdica de acuerdo al riesgo de eventos. Si no hay respuesta al tratamiento médico estándar o si el paciente tiene evidencia objetiva de isquemia recurrente o inducción de isquemia en una prueba de esfuerzo.

La Estrategia invasiva temprana se realiza cateterismo cardiaco de rutina y revascularización según los hallazgos a todos los pacientes con SCA sin elevación del segmento ST. Dentro de las primeras 72 horas del ingreso. Ver Gráfica 2. 

Dadas las múltiples definiciones y alternativas, las diversas estrategias pueden dar lugar a confusión.

Por lo tanto, no está claro el momento ideal para realizar la intervención percutánea temprana, después de la estabilización inicial del paciente. Desde el punto de vista biológico es plausible pensar utilizarla de forma precoz. Para disminuir la tasa de eventos isquémicos que se presentan a pesar de la terapia médica óptima.

En contraposición, la teoría de hacer la estrategia invasiva diferida, podría tenerla ventaja de disminuir la carga de trombo y controlar los mecanismos fisiopatogénicos generadores de la inestabilidad de la placa y disminuir las complicaciones durante la intervención, con el objetivo de realizar el procedimiento en forma segura.

La estratificación del riesgo al ingreso puede ayudar definir los pacientes que se benefician de una estrategia invasiva temprana. Utiliza diversas variables clínicas y de laboratorio que ayudan a determinar el pronóstico a corto y largo plazo.

Son múltiples las variables utilizadas y los puntajes analizados para definir el riesgo de los pacientes con SCA sin elevación del segmento ST que se presentan al servicio de urgencias. Dentro de los más utilizados está el puntaje TIMI, GRACE y el AHCPR. Sin embargo la recomendación de esta guía es utilizar el puntaje GRACE (ver recomendación en Clasificación del riesgo).

Otras variables de vital importancia para tener en cuenta en la elección de la mejor terapia de revascularización son la estabilidad hemodinámica y eléctrica, la presencia de edema pulmonar, de soplo de insuficiencia mitral, de galope ventricular, la función ventricular sistólica y los bio-marcadores positivos, entre otras.

Estas variables permiten determinar la celeridad con que debe realizarse el cateterismo cardiaco y definir por tiempo tres estrategias: Urgente, inmediata y diferida. Ver gráfica 3.

6.1. Estrategia invasiva temprana comparada con la estrategia invasiva selectiva

¿En pacientes mayores de 18 años que se presentan con SCA sin ST la estrategia invasiva temprana comparada con la estrategia invasiva selectiva reduce la incidencia de angina refractaria, re-hospitalización, re-infarto no fatal, evento cerebro-vascular, muerte a 30 días?

Recomendación

Se recomienda iniciar la estrategia invasiva temprana (<72 horas del ingreso) en lugar de la selectiva, en pacientes con SCA sin ST de riesgo intermedio y alto.
Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

Descripción de la evidencia

Alrededor de 10 ensayos clínicos (TIMI IIIB, VANQWISH, MATE, FRISC II, TACTICS TIMI-18, VIN O, RITA 3,ISAR-COOL, TRUCS y el ICTUS) y 6 meta-análisis han evaluado el efecto de la estrategia invasiva selectiva (o conservadora) y la invasiva temprana a corto y largo plazo.

Muerte/infarto/re-hospitalización a un año

El meta-análisis de Mehta y colaboradores (259) incluye 7 ensayos clínicos (TIMI IIIB, VANQWISH, MATE, FRISC II, TACTICS, VINO, RITA3). Durante la hospitalización. La estrategia invasiva temprana se asoció con una mortalidad temprana significativamente más alta (OR=1.60, IC 95%: 1.14-2.25) y mayor riesgo de muerte o infarto de miocardio (OR= 1.36, IC 95%, 1.12-1.66).

Al final del seguimiento (mediana de 17 meses), hubo una reducción del riesgo de angina severa con la estrategia invasiva rutinaria temprana (OR=0.77, IC 95%, 0.68-0.87). También en re-hospitalizaciones (OR=0.66, IC 95%, 0.60-0.72) y re-infartos no fatales (OR=0.75 IC 95% 0.65-0.88), sin diferencias en mortalidad (OR=0.92 IC 95%, 0.77-1.09) (259).

El meta-análisis de Bavry y colaboradores (260) con un total de 7 ensayos clínicos (FRISC II, TRUCS, TIMI- 18, VINO, RITA 3, ISAR-COOL, ICTUS) y 8.375 pacientes disponibles para el análisis. Tuvo un seguimiento medio de 2 años. El grupo de manejo invasivo temprano, presentó menor incidencia de muertes (RR=0.75, IC 95% 0.63-0.90), infartos no fatales (RR=0.83, IC 95%: 0.72 a 0.96) y re-hospitalizaciones por angina inestable (RR=0.69 IC 95%: 0.65-0.74) (260.

O’Donoghue y colaboradores (261) analizan 8 ensayos clínicos (TIMI IIIB, VANQWISH, MATE, FRISC II, TACTICS, VINO, RITA 3 y el ICTUS).

Se demostró disminución del riesgo del desenlace compuesto de muerte, infarto o re-hospitalización por SCA, con la estrategia invasiva temprana para todos los sujetos (OR=0.78 IC 95% 0.61-0.98). Sin embargo el efecto se deriva principalmente del desenlace de re-hospitalización (OR=0.68; IC 95% 0.55-0.84). El mayor beneficio fue observado en los pacientes con enzimas elevadas (CPK MB o troponinas) con el mismo desenlace compuesto (OR=0.59, IC 95% 0.51-0.69 versus pacientes sin bio-marcadores elevados OR=0.79, IC 95% 0.58-1.06) (261).

Muerte cardiovascular/ re-infarto a 5 años

La revascularización rutinaria al ingreso comparada con estrategia invasiva selectiva en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Fue evaluado a 5 años en meta-análisis de pacientes individuales con 3 ensayos clínicos: FRISC II, RITA 3 e ICTUS (262).

Los resultados muestran reducción del riesgo de muerte cardiovascular e infarto no fatal a favor de la estrategia invasiva rutinaria temprana (14.7% vs 17.9%, HR=0.81 IC 95% 0.71-0.93). El efecto más marcado fue sobre el infarto no fatal (HR=0.77 IC 95% 0.65-0.90). Sin diferencias importantes, pero con tendencia similar a favor de la estrategia temprana pudo verse para mortalidad cardiovascular (HR=0.83 IC 95% 0.68-1.01) y mortalidad por todas las causas (HR=0.90, IC 95% 0.77-1.05).

Damman y colaboradores (263) realizan meta-análisis de pacientes individuales. Tncluyendo al FRISC II, RITA 3 e ICTUS. En el subgrupo de edad, no encuentran diferencias estadísticamente significativas a favor de la estrategia invasiva temprana en sujetos menores de 65 años para evitar re-infarto a 5 años (HR=1.1 IC 95% 0.86-1.41). Pero se encontró beneficio en los otros grupos de edad (De 65-74 años HR=0.70 IC 95% 0.53-0.91y en mayores de 75 años HR=0.51, 0.36-0.72).

Balance entre beneficios y daños

El meta-análisis con la colaboración Cochrane (264) incluye análisis de los estudios FRISC II y el TACTICS-TIMI-18 para eventos cerebro-vasculares. Sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre ambas intervenciones.

Por lo que puede concluirse a un año y a cinco años, hay mayor beneficio con la estrategia invasiva temprana en pacientes de riesgo intermedio y alto.

6.2. Estrategia invasiva temprana en riesgo intermedio y alto

¿En pacientes mayores de 18 años con SCA sin ST con puntaje TIMI o GRACE de riesgo intermedio y alto. La realización de la estrategia invasiva temprana (<72 horas) comparada con el tratamiento médico estándar, reduce la incidencia de muerte, re-infarto, evento cerebro-vascular y sangrado?

Recomendación

Se recomienda iniciar la estrategia invasiva temprana (<72 horas del ingreso) en lugar del tratamiento médico estándar. En pacientes con SCA sin ST de riesgo intermedio y alto.
Recomendación fuerte a favor, calidad de evidencia baja.

Descripción de la evidencia

Estudios de Efectividad

El meta-análisis de evaluación a largo plazo con evidencia a favor de la estrategia invasiva temprana en sujetos con características de alto riesgo con SCA sin ST de Fox y colaboradores (265).

Evaluó la estrategia invasiva temprana versus el manejo medico estándar incluyendo los estudios FRISC II, ICTUS, y RITA III. Demostró mediante análisis de subgrupos una relación directa entre el riesgo basal de muerte y el beneficio con la estrategia invasiva temprana comparada con la intervención coronaria selectiva (manejo convencional).

En el grupo de alto riesgo se reduce el riesgo de muerte o infarto con la intervención temprana (HR=0.66, IC 95%: 0.52-0.83). El riesgo se estimó mediante indicadores de riesgo: edad, diabetes, hipotensión, depresión del segmento ST, y el índice de masa corporal. Sin embargo no se usaron los índices de riesgo TIMI (266) o GRACE (267) para clasificar la población.

El ensayo clínico TIMACS (268) evaluó la PCI temprana versus la diferida, con análisis de subgrupos de acuerdo al riesgo (utilizando el puntaje de riesgo GRACE). No se comparó la PCI temprana versus el manejo médico.

El análisis post-hoc del estudio ACUITY (269) evaluó la PCI temprana versus la diferida. Con análisis de subgrupos de acuerdo al riesgo (utilizando la escala TIMI). No se comparó la PCI temprana versus el manejo médico.

El TACTICS-TIMI 18 (270) incluyó 2.220 sujetos con SCA sin ST y angina inestable, evalúa la PCI temprana versus el manejo médico.

En análisis de subgrupos se evidencia menor incidencia de eventos (19.5% vs 30.2%) para el desenlace compuesto de muerte, infarto no fatal, y re-hospitalización por síndrome coronario agudo a los seis meses, estadísticamente significativo a favor de la estrategia invasiva temprana en sujetos de riesgo alto de acuerdo a la escala TIMI, puntaje 5-7. Ver Figura 3

Efectos Adversos 

No se encuentran otros estudios que utilicen estas escalas y evalúen eventos cerebrovasculares o sangrado.

6.3. ICP temprana con marcadores de alto riesgo vs tratamiento médico estándar

¿En pacientes mayores de 18 años con SCA sin ST con marcadores de alto riesgo según la clasificación AHCPR o con biomarcadores de riesgo elevados (troponinas, péptido natriurético cerebral y proteína C reactiva ultrasensible). La realización de ICP temprana comparada con el manejo medico estándar, reduce la incidencia de muerte, re-infarto, evento cerebro-vascular y sangrado?

Recomendaciones

Se recomienda utilizar la estrategia invasiva temprana (<72 horas) en pacientes con SCA sin ST con riesgoalto según la clasificación AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research)(mayores de 75 años, presencia de soplo de insuficiencia mitral, fracción de eyección menor del 40%, edema pulmonar, angina prolongada >20 minutos en reposo, cambios dinámicos del segmento ST > 0.05 mV, o bloqueo de rama presumiblemente nuevo).
Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.

Se recomienda utilizar la estrategia invasiva temprana (antes de 72 horas), en pacientes con SCA sin ST, con biomarcadores positivos (Troponinas-CPK MB elevadas). 
Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

Se sugiere utilizar la estrategia invasiva temprana en pacientes con SCA sin ST con péptido natriurético cerebral y proteína C reactiva ultrasensible elevados.
Recomendación débil a favor, calidad de la evidencia baja.

Descripción de la evidencia

Estudios con la clasificación de alto riesgo de la AHCPR

En 1994, el Grupo de expertos de la AHCPR publicó una GPC para angina inestable junto con una clasificación de riesgo: Escala de riesgo de mortalidad intrahospitalaria y eventos cardiacos a 1 año.

La edad mayor de 75 años, la presencia de soplo de insuficiencia mitral, la fracción de eyección menor del 40%, el edema pulmonar, la angina prolongada >20 minutos en reposo. Los cambios dinámicos del segmento ST > 0.05 mV, el bloqueo de rama presumiblemente nuevo, las troponinas y biomarcadores elevados son características que corresponden al grupo de alto riesgo de mortalidad de acuerdo a esta escala.

Esta clasificación fue validada posteriormente (271) y está incluida en la Guía de práctica clínica de American College of Cardiology y American Heart Association (272). La clasificación AHCPR logró identificar correctamente los pacientes con riesgo de consecuencias graves intrahospitalarias. Ver Tabla 6. Además, predice desenlaces a un año después de la hospitalización.

Según Mathew y colaboradores (272) y Yıldız y colaboradores (273) la estratificación del riesgo con los criterios de la AHCPR. Se ha correlacionado con la extensión de la enfermedad coronaria según hallazgos angiográficos en pacientes con angina inestable y síndrome coronario sin elevación del ST.

La evidencia encontrada con la realización de ICP temprana comparada con el manejo medico estándar. Incluyendo población con las características de alto riesgo escala AHCPR fue muy poca.

Evidencia de estudios en pacientes con riesgo alto, clasificación de la AHCPR comparando la ICP temprana vs el manejo medico estándar

Solo fue encontrado un estudio utilizando la escala de la AHCPR comparando ambas intervenciones. Ferreirós y colaboradores (274) realizan un estudio observacional prospectivo con 492 sujetos con síndrome coronario sin ST. Concluyen que en un año, la tasa de muerte o infarto fue menor en sujetos clasificados en riesgo alto de acuerdo a la escala de la AHCPR. A los cuales se les realizó angioplastia, comparados con quienes se manejaron de forma conservadora (OR=0.5 IC 95% 0.3-0.8). 

Evidencia de otros estudios para mayores de 75 años

Damman y colaboradores (275) demuestran que para mayores de 75 años, el efecto a largo plazo de la revascularización rutinaria al ingreso comparado con estrategia invasiva selectiva en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST fue evaluado a 5 años en meta-análisis de pacientes individuales con 3 ensayos clínicos: FRISC II, RITA 3 e ICTUS.

La estrategia invasiva de rutina se asoció con un riesgo menor de infarto en sujetos mayores de 75 años (HR=0.63 IC 95% 0.49-0.82), no diferencia en el desenlace de muerte por causas cardiovasculares (HR=0.77 IC95% 0.55-1.07). 

El análisis pos-hoc del TIMI IIIB trial (276) muestra que aunque los pacientes con una puntuación de riesgo más alto presentaron una mayor tasa de muerte o infarto dentro de los 42 y 365 días, independiente del tratamiento. La estrategia invasiva temprana en los pacientes de riesgo alto y muy alto se asoció con una menor tasa de muerte o reinfarto dentro de los 42 días en comparación con el tratamiento conservador.

Las variables incluidas para la clasificación del riesgo fueron edad avanzada, depresión del segmento ST en la presentación, antecedente de angina complicada antes de la presentación, y elevación de la CPK fracción MB.

Estudios con Biomarcadores de Riesgo

Las troponinas, la proteína C reactiva (PCR) y el Péptido Natriurético Cerebral tipo B (PNC-B) se han asociado a mortalidad y eventos cardíacos mayores a corto y largo plazo (277). El pronóstico en estos subgrupos de riesgo, con relación a la estrategia de tratamiento elegida. Ha sido evaluado en algunos estudios.

Troponinas: El meta-análisis de O’Donoghue (278) reúne 8 ensayos clínicos con asignación aleatoria. Disminución del riesgo del desenlace compuesto de muerte, infarto o re-hospitalización por SCA con la estrategia invasiva temprana para todos los sujetos (OR=0.78 IC 95% 0.61-0.98), con mayor beneficio derivado de los pacientes con enzimas elevadas, CPK MB o troponinas (OR=0.59 IC 95% 0.51-0.69). Mientras no hubo diferencia en pacientes con biomarcadores negativos (OR=0.79 IC 95% 0.58-1.06).

Péptido Natriurético Cerebral Tipo B: Un total de 1.676 muestras fueron disponibles para la determinación de PNC-B en el estudio TACTICS-TIMI 18 de Morrow y colaboradores (279).

El análisis pos-hoc de este ensayo clínico, concluye que los pacientes con niveles elevados de PNC-B (80 pg/ml, n=320) estaban en mayor riesgo de muerte a los siete días (2,5% frente a 0,7%, p 0,006) y seis meses (8,4% vs 1,8%, p 0,0001). Se encontró asociación entre el aumento del PNC-B y mortalidad a los seis meses (OR=3,3; IC 95% 1,7-6,3), independiente de importantes predictores clínicos, incluyendo troponina T e insuficiencia cardíaca congestiva.

Sin embargo, no se observaron diferencias al estratificar según el tipo de intervención recibida, comparando sujetos con PNC-B mayor de 80 pg/ml de acuerdo al tipo de tratamiento recibido, revascularización inmediata (4-48 horas) versus el manejo médico estándar. Mortalidad OR=0.87 IC 95% 0.4-1.9 ni para el l compuesto de muerte/infarto/re-hospitalización, 0R=0.63 IC 95% 0.4-1.1). 

Jiang y colaboradores (280) realizaron un estudio con 949 sujetos revascularizados después de SCA con ST y angina inestable, fueron seguidos durante 6 meses después del alta.

En el grupo de PNC-B mayor de 80 pg/ ml, aquellos sujetos a los cuales se les realizó ICP temprana (antes de las 6 horas) comparada con quienes la recibieron después de las 6 horas. Presentaron menores tasas de mortalidad y falla cardiaca. No diferencias en el riesgo de infarto. Ni en el grupo de sujetos con PNC-B normal. (OR mortalidad a 6 meses=2.9 IC 95% 1.3-6.6, OR para falla cardiaca=2.6 IC 95% 1.2-5.6). 

El estudio observacional con 146 pacientes seguidos durante 1 mes después de SCA con y sin ST (281). Encontró que la revascularización percutánea redujo significativamente la incidencia de insuficiencia cardiaca nueva y mortalidad por cualquier causa en pacientes con un nivel elevado de PNC-B plasmático (mayor de 80 pg/ml). Sin ningún efecto en el subgrupo de pacientes con PNC-B normal.

Jernberg y colaboradores (282) en el análisis pos-hoc del FRISC II trial. Sugieren que la combinación de la Pro-hormona del PNC-B y la interleuquina-6. Parece ser una herramienta útil en la identificación de los pacientes con mayor beneficio de la estrategia invasiva temprana. (RR para mortalidad de 0.46 IC 95% 0.21-1.00).

Proteína C reactiva ultrasensible:

La concentración en suero de la proteína C reactiva ultrasensible (PCR-us) se incrementa en pacientes con síndrome coronario agudo en comparación con los individuos sin enfermedad vascular establecida. Así como en pacientes con angina crónica estable.

Por lo menos 12 estudios han demostrado una asociación independiente entre las concentraciones de PCR-us y el riesgo de muerte isquemia recurrente o necesidad e revascularización urgente en pacientes con SCA sin elevación del ST independiente de los niveles de troponinas (283-285).

Basados en estos estudios, un comité de expertos de la Asociación Americana del Corazón y Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (American Heart Association and Centers for Disease Control and Prevention). Han recomendado la PCR-us como un marcador independiente que puede ser útil para predecir mal pronóstico en pacientes con SCA (286).

Sin embargo, a pesar de esta recomendación, el desarrollo de guías de práctica para la medición de la PCR-us en el ámbito clínico ha sido limitado.

Esto es debido en parte a la escasez de evidencia con respecto a varias cuestiones fundamentales para la aplicación clínica. Incluyendo el momento óptimo de la medición. El punto de corte de las mediciones y las implicaciones en la toma de decisiones para tratamientos.

Otros nuevos biomarcadores se han explorado.

En sub-estudio del FRISC-II trial, se sugiere a la IL-6 (inductor de la proteína C-reactiva y fibrinógeno) como predictor de mortalidad, independiente de la Proteína C-reactiva ultrasensible. En pacientes con aumento de los niveles de IL-6. La mortalidad se redujo notablemente con la estrategia invasiva, comparada con el manejo médico (287). No hubo ningún efecto sobre la mortalidad en los pacientes con bajos niveles de IL-6.

Actualmente es incierto si los sujetos con altos niveles de PCR-us se benefician más de una estrategia invasiva temprana que del manejo médico. Sin embargo, los resultados indirectos sugieren que personas con más de un factor de alto riesgo podrían beneficiarse de la revascularización inmediata.

6.4. Estrategia invasiva temprana inmediata vs diferida

¿En pacientes mayores de 18 años con SCA sin ST la estrategia invasiva temprana inmediata(<24 horas) comparada con la diferida (24-72 horas). Reduce la incidencia de isquemia refractaria, re-infarto no fatal, evento cerebro-vascular, muerte a 30 días?

Recomendación

Se sugiere utilizar la estrategia invasiva temprana inmediata (<24 horas), en pacientes con SCA sin ST. Especialmente en pacientes de riesgo alto por puntaje GRACE (>140) o TIMI (>4).
Recomendación débil a favor, calidad de la evidencia baja.

Descripción de la evidencia

El tiempo óptimo de revascularización coronaria en pacientes con SCA sin ST, inmediatamente después del ingreso o después del tratamiento médico fue evaluado en cinco ensayos clínicos ABOARD (288), TIMACS (289), OPTIMA (290), ISAR-COOL (291) y ELISA (292). Tres meta-análisis fueron realizados en el 2011. Incluyendo la mayoría de estos estudios (293-295).

La intervención inmediata fue definida en la mayoría de estudios como revascularización coronaria al ingreso (intervención coronaria percutánea o cirugía de puentes coronarios basada en las características angiográficas y en el juicio clínico). La intervención diferida fue realizada después de la terapia médica estándar. Existe gran heterogeneidad en los estudios primarios. En ninguno de los estudios se estableció un tiempo exacto de corte para realizar la intervención.

La media de tiempo (en horas) para la ICP en cada estudio y de acuerdo al grupo de intervención temprana/diferida. Fueron las siguientes respectivamente: ABOARD: 1.9/21.6; TIMACS: 16/52; OPTIMA: 0.5/25; ISAR-COOL: 2.4/86; ELISA: 6/50. El rango de tiempo de revascularización fue de 0.5 a 16 horas en la intervención inmediata vs 21.6 a 86 horas en la intervención diferida. Si se define como 0 el momento de la asignación aleatoria. El seguimiento fue de 30 días a 6 meses.

Estudios de efectividad

El meta-análisis de Katritsis y colaboradores (293) incluyó cuatro estudios: ABOARD, TIMACS, ISAR-COOL y ELISA, sin incluir el OPTIMA. No encuentra diferencias en las dos intervenciones para el riesgo de muerte, re-infarto, re-intervención, evento cerebro-vascular o sangrado mayor, con diferencias estadísticamente significativas a favor de la intervención inmediata solo para el desenlace de isquemia refractaria.

La revisión sistemática y meta-análisis de Zhang y colaboradores (294) incluye los 5 ensayos clínicos mencionados anteriormente. No encontraron diferencias en las incidencias de muerte, re-infarto o revascularización a 30 días ni a los 6 meses, con una tendencia a menores sangrados mayores (RR=0.77 IC 95% 0.57-1.03) y una disminución del riesgo de isquemia refractaria en el grupo de intervención temprana (RR=0.47 IC 95% 0.32-0.68). Este último desenlace fue analizado únicamente con dos estudios (ABOARD y el TIMACS) con alta heterogeneidad (I2=65%). 

Navarese y colaboradores (295) incluyeron también los 5 ECAs. No hubo diferencias entre la estrategia invasiva inmediata y la diferida para reducir las tasas de mortalidad (OR=0.81 IC 95% 0.60-1.09), infarto (OR=1.18 IC 95% 0.68-2.05) o re-vascularización (OR=0.97 IC 95% 0.77-1.24). Con una tendencia a menores complicaciones hemorrágicas mayores a favor de la intervención inmediata (OR=0.76 IC 95% 0.55-1.04).

Estudios según el riesgo

De acuerdo a los datos del estudio TIMACS (296) los pacientes clasificados de alto riesgo de muerte o riesgo combinado de muerte o infarto de miocardio a los 6 meses según el puntaje GRACE (>140). Se beneficiaron de la utilización de la estrategia inmediata.

El desenlace primario (desenlace compuesto de muerte, infarto y evento cerebrovascular) se presentó en el 13.9% en el grupo de intervención temprana en contraposición al 21% en el grupo de intervención diferida, con reducción del 35% del riesgo (HR 0.65 IC 95% 0.48-0.89) y el desenlace secundario muerte, infarto o isquemia refractaria con un HR 0.62 (IC 95% 0.45-0.83). 

Sorajja y colaboradores (297) realizaron el análisis post-hoc del estudio ACUITY (298) y sugieren que una demora en la intervención coronaria percutánea 24 horas después de la presentación clínica al compararla con revascularización antes de las 24 horas. Se asocia con un aumento estadísticamente significativo en las tasas de muerte y muerte/infarto a 30 días. Principalmente en los pacientes de riesgo intermedio (puntuación TIMI 3-4) y riesgo alto (puntuación TIMI 5-7). 

6.5. Estrategia invasiva urgente vs tratamiento médico estándar

¿En pacientes mayores de 18 años con SCA sin ST con inestabilidad hemodinámica o eléctrica, isquemia recurrente o falla cardíaca, la estrategia invasiva urgente (primeras 2 horas) comparada con el tratamiento médico estándar, reduce la incidencia de muerte, re-infarto, evento cerebro-vascular, choque cardiogénico y sangrado?

Recomendación

Se recomienda utilizar la estrategia invasiva urgente (primeras 2 horas del ingreso) en pacientes con SCA sin ST, con inestabilidad hemodinámica o eléctrica, isquemia recurrente o falla cardíaca.
Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.

Descripción de la evidencia

Estudios de Efectividad

El momento óptimo de la angiografía y la revascularización en SCA sin ST se ha estudiado extensamente. Sin embargo, los pacientes de muy alto riesgo. Es decir, aquellos con angina refractaria, falla cardíaca, arritmias ventriculares o inestabilidad hemodinámica. Por lo general no se incluyen en los ECAs. A fin de obtener mayor probabilidad de salvar vidas con el tratamiento.

La guía Europea sugiere que en las primeras dos horas debe realizarse cateterismo urgente a estos pacientes independientemente de los hallazgos electrocardiográficos o enzimáticos. Recomendación clase IIa, nivel de evidencia C (299).

Estudios que soportan esta evidencia se basan en población con SCA con ST. Reduciéndose la calidad de la evidencia por estimación indirecta.

Jeger y colaboradores realizaron meta-análisis (300) de dos estudios (el ensayo SHOCK, n=294 y el SMASH, n=54) incluyendo 348 pacientes con shock cardiogénico (SC). Pero con SCA con elevación del segmento ST. En mortalidad temprana a 30 días no hubo resultados estadísticamente significativos (RR=0.85 IC 95% 0.71-1.02). Mortalidad a 1 año hubo una disminución del riesgo a favor de la estrategia invasiva temprana (RR=0.82 IC 95% 0.72-0.96). 

Los resultados a un año del SHOCK trial realizados por Hochman y colaboradores (301) muestran que la supervivencia fue del 46,7% para los pacientes en el grupo de revascularización temprana en comparación con 33,6% en el grupo de estabilización médica inicial después de un año de seguimiento. (RR de muerte= 0,72 IC 95% 0.54-0.95). 

En 2006 Jeger y colaboradores (302) analizaron una cohorte de 1053 pacientes con shock cardiogénico preseleccionados para el SHOCK Trial. Incluyendo los que no cumplían los criterios de inclusión del estudio y fueron seguidos durante el tiempo de hospitalización. Como era de esperarse. Los sujetos que ingresaron con SC presentaron mayor mortalidad que quienes desarrollaron el shock posteriormente.

El estudio demuestra que la revascularización urgente antes de las 18 horas. Redujo la mortalidad en los sujetos que ingresaron en shock (60 vs 82% p=0,001) al igual que en pacientes con SC posterior al ingreso (46 % vs 62% p=0,001).

(Lea También: Terapia de Revascularización en el Síndrome Coronario Agudo con Elevación del ST)

6.6. Intervención coronaria con prueba de estrés positiva previa al alta

¿En pacientes mayores de 18 años con SCA sin ST con tratamiento médico inicial (sin estrategia invasiva) con una prueba de estrés positiva, previa al alta, realizar intervención coronaria (cateterismo y revascularización según hallazgos) comparado al manejo medico estándar, reduce la incidencia de muerte, re-infarto, evento cerebro-vascular y sangrado?

Recomendación

Se recomienda realizar intervención coronaria en pacientes con SCA sin ST que recibieron tratamiento médico inicial (sin estrategia invasiva) y presentaron una prueba de estrés positiva, previa al alta.
Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia muy baja.

Descripción de la evidencia

Estudios de Efectividad

En los pacientes con SCA sin ST y angina inestable, el propósito de las pruebas no invasivas. Es detectar isquemia y al mismo tiempo predecir el alto riesgo de resultados adversos; re-direccionando los candidatos que requieren angiografía coronaria y revascularización cuando sea posible.

Algunos estudios observacionales soportan el uso de la prueba de estrés no invasiva antes del alta como examen pronóstico. Sin embargo no existen ensayos clínicos con asignación aleatoria ni datos uniformes de estudios de observación que evidencien una superioridad para el uso rutinario de la angiografía coronaria y revascularización cuando la prueba resulta positiva.

En consecuencia, la decisión respecto sobre cuál es la estrategia a seguir se basa en los recursos disponibles. El riesgo y las preferencias del paciente (303).

El estudio RISC de Nyman y colaboradores (304) incluyó una cohorte de 855 hombres con SCA sin ST o angina inestable. Después de la estabilización de los síntomas con medicamentos. Se realizó una prueba de esfuerzo limitada a síntomas previa al alta.

Concluyen que pacientes con resultados positivos de alto riesgo se les debe realizar angiografía coronaria. Con el fin de identificar quienes necesitan revascularización urgente. Después de 1 año. El riesgo de infarto o muerte con respuesta al ejercicio de riesgo Alto fue RR=3.9 (IC 95% 2.3-6.8). 

En análisis pos-hoc (305) del estudio FRISC I, se analizaron 395 mujeres inicialmente manejadas con tratamiento médico. A las cuales se les realizó una prueba de esfuerzo previa al alta. Los resultados muestran que la prueba de estrés fue un buen predictor de futuros eventos cardiacos durante los 6 meses de seguimiento después de análisis multivariado.

El VANQWISH trial (306) utilizó la prueba de esfuerzo con talio. Limitada por los síntomas para dirigir la necesidad de la angiografía en 442 pacientes con SCA sin ST asignados al azar a una estrategia conservadora.

Entre los sujetos en el grupo del manejo médico, el 51% tenía enfermedad coronaria quirúrgica con resultados favorables después de la revascularización. Estos hallazgos apoyan el concepto de que las pruebas de esfuerzo no invasivas pueden ser utilizadas con éxito para identificar un subgrupo de pacientes en riesgo alto que pueden ser enviados a angiografía.

Schaer y colaboradores (307) evaluaron prospectivamente por 1 año, el algoritmo de manejo mediante el uso de la prueba de estrés antes del alta en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST. 161 pacientes fueron manejados inicialmente con aspirina, heparina, y un beta-bloqueador y se sometieron a la prueba de estrés dentro de las 24 horas del ingreso al hospital.

Cuando la prueba de estrés resultó negativa, los pacientes fueron dados de alta, bajo tratamiento médico, continuando con aspirina y beta-bloqueador. Y cuando la prueba fue positiva (angina típica y/o depresión del segmento ST/elevación) o habían cambios dinámicos en el electrocardiograma entre el ingreso y la primera hora. Los pacientes fueron remitidos a cateterismo y revascularización según hallazgos.

La sensibilidad global de este algoritmo de detección de enfermedad coronaria fue de 71%. El valor predictivo negativo fue del 96,4%.

6.7. Estatinas previo a estrategia invasiva temprana

¿En pacientes mayores de 18 años que se presentan con SCA sin ST con indicación de estrategia invasiva temprana, la administración de dosis altas de estatinas previo al procedimiento. Reduce la incidencia de muerte, infarto o revascularización del vaso culpable a 30 días?

Recomendación

Se recomienda administrar una dosis de carga alta de atorvastatina, simvastatina o rosuvastatina antes de la intervención coronaria percutánea a pacientes con SCA sin ST que no tengan contraindicaciones para su uso.
Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.

El inicio de estatinas después de un SCA ha mostrado una tendencia favorable (308-310). Sin embargo en la mayoría de estudios el tratamiento se ha iniciado después de la ICP. Un meta-análisis (311) que evaluó la administración de estatinas antes de procedimientos invasores como la ICP urgente y electiva. La revascularización coronaria quirúrgica electiva, la cirugía vascular y la cirugía no cardiaca. Demostró una reducción significativa del riesgo de infarto al miocardio pos-procedimiento (RR=0.57 IC 95% 0.46–0.70).

Descripción de la evidencia

El efecto de la intervención en SCA solo ha sido evaluado en cuatro ensayos clínicos; el ARMYDA-RECAPTURE (312) 383 pacientes con angina estable y SCA sin ST (53% y 47% respectivamente) que tomaban estatinas crónicamente. Fueron asignados a recibir una carga adicional de atorvastatina (80 mg) o placebo 12 horas antes de la ICP. El resultado mostró una disminución de los eventos cardiovasculares mayores a los 30 días en el grupo que recibió la carga adicional de la estatina.

En otro estudio (313) se asignaron 228 pacientes con SCA a recibir simvastatina 20 mg u 80 mg durante 7 días antes de la ICP y se observó una menor elevación de la MB y de la troponina I en las primeras 24 horas después del procedimiento de revascularización en el grupo con dosis altas de simvastatina comparado con el que recibió dosis bajas (18/113 o15.9% vs 32/115 o 27.8%).

Ninguno de estos dos ensayos clínicos responde a la pregunta planteada por la Guía. Pues en el primero la mayoría de participantes tenían angina estable y en el segundo no se hizo ICP como estrategia invasiva temprana ni se midieron desenlaces clínicos.

Los estudios más cercanos al escenario planteado por la pregunta son el ARMYDA-ACS (314) y el de Yun y colaboradores (315).

En el ARMYDA-ACS se asignaron 171 pacientes con SCA sin ST a recibir atorvastatina 80 mg 12 horas antes de la ICP o placebo; el desenlace compuesto de eventos cardiovasculares mayores ocurrió en 5% de pacientes con el tratamiento activo frente a 17% en el grupo de placebo, y la menor tasa de eventos cardiovasculares se explicada principalmente por la disminución de los infartos pos-procedimiento (5% vs 15% respectivamente).

En el estudio de Yun y colaboradores (315) se asignaron 330 pacientes con angina inestable y 115 pacientes con SCA sin ST a recibir o no, 40 mg de rosuvastatina antes de la ICP. Se observó disminución en los eventos cardiovasculares mayores a los 30 días en el grupo que recibió rosuvastatina (15.9% vs 6.7%, p=0.002) y esta diferencia fue producto de una mayor incidencia de infartos peri-procedimientos en el grupo control.

Como no se encontraron estudios en pacientes con SCA ST se desconoce el efecto de las dosis de carga altas de estatinas en dicho escenario. 

Sobre los posibles efectos adversos de las dosis altas de estatinas. En el ARMYDA-RECAPTURE (312) no se presentaron, y en el estudio de Yun (315) sólo un paciente en el grupo de rosuvastatina presentó mialgias sin elevación de las enzimas musculares. Los otros dos ensayos revisados no hacen ninguna mención al respecto.