Atención de Urgencias y Hospitalización en el Síndrome Coronario Agudo
3. Clasificación del Riesgo
¿En pacientes mayores de 18 años con síndrome coronario agudo (SCA), la escala GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) comparada con la escala TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) clasifica mejor el riesgo de mortalidad y de re-infarto no fatal en los primeros 30 días?
Recomendación
Se recomienda utilizar la escala de riesgo GRACE para estratificar el riesgo de muerte intrahospitalaria y reinfarto no fatal. En caso de no disponer de la escala GRACE, se sugiere utilizar la escala de riesgo TIMI.
Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.
Introducción
Los pacientes que se presentan con SCA sin ST constituyen un grupo con características clínicas heterogéneas, y con riesgo de muerte y eventos cardiovasculares variable (27-28).
En estos pacientes la estratificación de riesgo temprana se ha convertido en una estrategia fundamental para definir el momento y la agresividad de la intervención a practicar (29-31). Hasta la fecha han sido propuestos y validados múltiples puntajes de riesgo como TIMI (32), PURSUIT (33), GRACE (34), entre otros.
El puntaje de riesgo TIMI fue desarrollado a partir de la base de datos de dos estudios clínicos grandes (3.564 pacientes en total) e incluyó solo pacientes con SCA sin ST (32). En cambio el puntaje de riesgo GRACE fue desarrollado a partir de un gran registro que incluyó 11.543 pacientes con SCA con y sin elevación del segmento ST. Otro aspecto importante es que estos puntajes de riesgo fueron diseñados para evaluar el pronóstico a corto plazo: GRACE eventos durante la hospitalización y TIMI eventos a 14 días.
Aun así, se ha documentado que los pacientes con SCA persisten con riesgo de muerte y eventos cardiovasculares pasados 30 días y más allá del año del evento índice. Por lo anterior, estudios posteriores (35-36) han intentado validar estos puntajes de riesgo a 30 días, 6 meses y un año. Son escasos los estudios que hayan comparado directamente los puntajes de riesgo TIMI y GRACE.
Descripción de la evidencia
En la búsqueda sistemática de la literatura se encontraron 6 estudios que compararon directamente los puntajes de riesgo TIMI y GRACE. Cuatro (3-40) estudios evaluaron el desenlace primario de muerte intrahospitalaria sola y dos estudios (36, 41) evaluaron el desenlace combinado de muerte e re-infarto no fatal dentro del hospital.
Un estudio evaluó la muerte a los 30 días. Cinco de los estudios se realizaron en centros únicos, solamente uno fue multicéntrico (40) pero se trató de un registro de datos. La mayoría de los estudios no reportan pérdida de pacientes para el desenlace intrahospitalario. Pero el estudio de Yan reportó una pérdida del 9,5% de los pacientes el primer año. En todos los estudios la calibración de los puntajes de riesgo es reportada y es adecuada (Prueba de Hosmer-Lemeshow). La calidad de la evidencia es moderada.
En todos los estudios que realizaron una comparación directa de los puntajes de riesgo TIMI vs GRACE se observaron resultados consistentes a favor del puntaje de riesgo GRACE para una mejor predicción del desenlace primario de muerte intrahospitalaria y/o a los 30 días.
De Araujo Gonçalves (36) realizó una evaluación retrospectiva de pacientes que ingresaron al servicio de urgencias con un SCA sin ST; incluyendo todos los pacientes que tuvieran dolor torácico en reposo o síntomas sugestivos de SCA en las 24 horas previas al ingreso, con o sin cambios en el segmento ST y con o sin elevación de biomarcadores de necrosis miocárdica (troponina I y/o CPK-MB); definieron el desenlace primario como el combinado de muerte e infarto de miocardio no fatal, medido a 30 días y un año; la población del estudio fue de 460 pacientes.
Estudio el puntaje de riesgo GRACE
En este estudio el puntaje de riesgo GRACE fue el más apropiado para predecir el riesgo a 30 días y a 1 año (c-statistic a 30 días de 0.672 con 95% IC 0.627 – 0.714; y a un año de 0.715 con 95% IC 0.672 – 0.756). Aunque el puntaje de riesgo TIMI también tuvo poder para definir el riesgo (c-statistic a 30 días 0.551 con 95% IC 0.504 – 0.597; y a un año 0.585 con 95% IC 0.539 – 0.631).
Aragam ( 39) en el año 2009 realizó una comparación prospectiva de los puntajes de riesgo TIMI y GRACE. Incluyendo pacientes con SCA con y sin elevación del segmento ST.
La población del estudio fue de 2.753 pacientes con SCA sin ST y 698 pacientes SCA con ST, el desenlace primario incluyó todas las causas de muerte durante la estancia hospitalaria a los 6 meses; documentando que el puntaje de riesgo GRACE era el más apropiado para predecir la ocurrencia del desenlace primario tanto en pacientes con SCA sin ST y con ST durante la estancia hospitalaria (c-statistic 0.85 con 95% IC 0.81–0.89) y a los 6 meses (c-statistic 0.79 con 95% IC 0.76–0.83); comparado con el puntaje de riesgo TIMI durante la estancia hospitalaria (c-statistic 0.54 con 95% IC 0.48–0.6) y a los 6 meses (c-statistic 0.56 con 95% IC 0.52–0 .6).
En el año 2011 Amador(38) realizó una comparación prospectiva de pacientes que ingresaron a la unidad de cuidados coronarios con SCA sin ST; incluyó los pacientes que tuvieran síntomas anginosos en reposo en las últimas 48 horas, más uno de desviación del segmento ST y/o elevación de biomarcadores de necrosis miocárdica; definió como desenlaces primarios: sangrado, isquemia recurrente (re-infarto o angina recurrente) y muerte de todas las causas que ocurrieran durante la hospitalización.
La población del estudio fue de 560 pacientes de los cuales el 76% tenía un SCA sin ST; el puntaje de riesgo más apropiado para predecir el riesgo de muerte durante la hospitalización fue GRACE (c-statistic 0.92 con 95% IC 0.89–0.94) cuando comparado con el puntaje de riesgo TIMI. Pero la capacidad para predecir la isquemia recurrente con el puntaje de riesgo GRACE no fue superior (c-statistic 0.57). El puntaje de riesgo TIMI también tuvo poder para definir el riesgo de muerte, re-infarto y angina recurrente (c-statistic 0.62 con 95% IC 0.57– 0.66).
También en el año 2011 Kozieradzka (37) publicó un registro que incluyó 514 pacientes que se presentaron con SCA con ST y que fueron llevados a intervención coronaria percutánea en las primeras 12 horas del inicio de los síntomas, con un seguimiento a 5 años y con un desenlace primario de muerte. Encontraron que tanto el puntaje de riesgo TIMI (c-statistic 0.824 con 95% IC 0.75 – 0.9) como el GRACE (c-statistic 0.869 con 95% IC 0.79 – 0.95) tenían una buena capacidad de predicción de muerte a los 30 días, con un comportamiento similar al año y 5 años de seguimiento.
Un estudio latinoamericano (41) realizó una comparación prospectiva de pacientes que ingresaron a la unidad de cuidados coronarios con SCA sin ST. Incluyeron los pacientes que tuvieran síntomas anginosos en las últimas 48 horas más uno de: desviación del segmento ST. Elevación de biomarcadores de necrosis miocárdica o historia de enfermedad coronaria.
Definieron como desenlace primario el combinado de muerte de todas las causas e infarto no fatal, que ocurrieran durante la hospitalización; la población del estudio fue 154 pacientes, de los cuales el 46% tenía un SCA sin ST.
En este estudio el puntaje de riesgo GRACE fue más adecuado para predecir el riesgo del desenlace primario (c-statistic 0.91 con 95% IC 0.86- 0.97. Aunque el puntaje de riesgo TIMI continúa teniendo capacidad para predecir el riesgo (c-statistic 0.69 con 95% IC 0.55-0.84) (41).
En este último estudio evaluaron la utilización combinada de los puntajes de riesgo TIMI y GRACE. Encontrando que en aquellos pacientes con riesgo alto definido por ambos puntajes de riesgo el desenlace primario se presentó en el 35%, en aquellos pacientes con riesgo bajo definido por ambos puntajes de riesgo el desenlace primario no se presentó en ningún paciente. En aquellos pacientes con riesgo alto por puntaje de riesgo TIMI y riesgo bajo por puntaje de riesgo GRACE el desenlace primario no se presentó en ningún paciente. Pero, en aquellos pacientes con riesgo bajo por puntaje de riesgo TIMI y riesgo alto por puntaje de riesgo GRACE el desenlace primario se presentó en el 21%.
Otro análisis (40) de un registro de pacientes que se presentaban con síntomas sugestivos de SCA y eran diagnosticados como SCA sin ST. Definió como desenlace primario la mortalidad de todas las causas durante la hospitalización y al año; incluyo 1.728 pacientes y documentó que el puntaje de riesgo GRACE es superior para predecir mortalidad (c-statistic; hospitalaria 0.81 con 95% IC 0.73-0.89 y al año 0.79 con 95% IC 0.74- 0.83) cuando comparado con el puntaje de riesgo TIMI (c-statistic; hospitalaria 0.68 con 95% IC 0.59 – 0.77 y al año 0.69 con 95% IC 0.64-0.74)(14).
El puntaje de riesgo TIMI fue el primero en ser validado, tiene a su favor la simplicidad de su aplicabilidad; por otro lado el puntaje de riesgo GRACE fue validado más recientemente y posee una aplicación compleja que incluye 8 variables (38). El puntaje de riesgo GRACE es menos utilizado que el puntaje de riesgo TIMI (38).
Probablemente dada la mayor simplicidad del puntaje de riesgo TIMI. Se considera que ambos puntajes de riesgo ofrecen una predicción pronostica adecuada. Pero debido a la mayor precisión del puntaje de riesgo GRACE, recomendamos su utilización en aquellos centros con acceso a sistemas computacionales, que faciliten el cálculo del riesgo.
En esta escala las puntuaciones más altas indican un mayor riesgo. Su objetivo es estimar el riesgo de muerte o el riesgo combinado de muerte o infarto de miocardio a los 6 meses. Se obtiene de las variables de ingreso disponibles del hospital. Se puede descargar directamente del siguiente link: http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html
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