Metodología del Estudio Económico en el Síndrome Coronario Agudo

5. Metodología del estudio económico

Tipo de evaluación económica

Análisis de costo-utilidad basado en un árbol de decisiones y en un modelo de Markov que relaciona costos de atención y principales desenlaces en salud. Usando las tarifas de prestación de servicios del Manual Tarifario del ISS 2001.

Se selecciona un análisis de costo utilidad pues el desenlace empleado en este tipo de estudios (años de vida ajustados por calidad) permite comparar intervenciones que tienen múltiples desenlaces y para las cuales no es posible definir una medida única para adelantar un estudio de costo efectividad.

Población objeto de estudio

Pacientes mayores de 18 años con SCA, con y sin elevación del segmento ST. El análisis para prasugrel solo contempla los pacientes sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP). Pues esta es la población en la cual se realizó el único estudio que aporta evidencia sobre la efectividad del medicamento (5).

Comparadores

Se asume que todos los pacientes reciben aspirina según las recomendaciones del médico tratante. Las opciones consideradas son:

• Clopidogrel: esta es la estrategia que corresponde a la práctica actual en el SGSSS. Carga inicial de 300 mg; 75 mg diarios durante 1 año.
• Prasugrel: carga inicial de 60 mg; 10 mg diarios durante 1 año.
• Ticagrelor: carga inicial de 180 mg; 90 mg dos veces al día durante 1 año.

Perspectiva

Se adoptó la perspectiva del SGSSS (pagador), en la cual se tuvieron en cuenta los costos médicos directos asociados a las intervenciones y desenlaces.

Horizonte de tiempo

Se evaluaron los desenlaces a un año empleando la información reportada en los estudios PLATO y TRITON TIMI 38. Para evaluar el impacto de las estrategias en el largo plazo se calcularon los resultados con un horizonte de 5, 10 y 20 años. El caso base corresponde a un horizonte de 10 años.

Modelos de decisiones

Para responder la pregunta económica, se planteó un modelo de decisiones para cada uno de los medicamentos a comparar (prasugrel y ticagrelor), que incluye un árbol de decisiones para simular los desenlaces a un año y un modelo de Markov para simular el impacto en el largo plazo. Esta estructura es la más frecuente en los estudios económicos identificados en la revisión de la literatura y por lo tanto se considera adecuada para responder el problema de decisión que enfrenta el gobierno colombiano.

El GDG, teniendo en cuenta las características de la población incluida en los ensayos clínicos que sirven de base para la estimación de las probabilidades de transición (5,6). Así como las diferencias en las dosis previas de clopidogrel, en los tiempos de administración de los medicamentos, y en la definición de los desenlaces (en particular en la definición de IM). Considera que no es adecuado realizar una comparación indirecta entre prasugrel y ticagrelor. Por lo tanto se presentan los resultados para cada medicamento con respecto al clopidogrel.

En el árbol de decisiones (ver Figuras 3 y 5), el cuadrado representa el nodo de decisión inicial:

A su derecha se encuentran las alternativas que se comparan. Los círculos representan situaciones en las que pueden ocurrir diferentes eventos de manera probabilística. Por último, los triángulos indican el final de los eventos y que tienen asociados unos costos y desenlaces respectivos.

Este modelo permite combinar la mejor evidencia disponible respecto a la efectividad de las intervenciones y los costos de cada una de las alternativas que se evalúan. Este modelo contempla cuatro desenlaces independientes: re-infarto no fatal, ACV no fatal, no evento y muerte. Para el modelo de prasugrel se incluye la probabilidad de experimentar un sangrado mayor, lo cual no se contempla en el modelo de ticagrelor debido a que no se encontraron diferencias significativas en este desenlace en el estudio PLATO (6).

En el caso base del modelo de prasugrel, la probabilidad de experimentar nuevos eventos durante el primer año es independiente de la probabilidad de sangrado mayor, pero en un análisis de sensibilidad, las probabilidades de muerte, re infarto y ACV se ajustaron teniendo en cuenta los riesgos relativos reportados en el estudio de Eikelboom y colaboradores (7). El cual evalúa el impacto del sangrado sobre el pronóstico de pacientes con SCA. Debido a que este último estudio solo reporta resultados a 30 días y 6 meses, se realizó el análisis para cada uno de estos valores.

De acuerdo con los resultados del primer año, los pacientes ingresan a uno de los estadios que conforman el modelo de Markov (ver Figuras 4 y 6), el cual permite estimar el impacto de las intervenciones en el largo plazo.

Los pacientes que experimentan algún evento no fatal (re-infarto o ACV) progresan a los estadios Post IM o Post ACV. Estos dos estadios permiten capturar los costos y desenlaces de los pacientes que experimentaron algún evento no fatal durante el primer año de seguimiento o en alguno de los años posteriores.

El modelo de Markov también incluye dos estadios “túnel”, IM y ACV. Estos estadios se diferencian de los estadios Post IM y Post ACV en la medida en que los pacientes solo permanecen un ciclo en dicho estadio (solo cuando experimentan alguno de los eventos), de manera que al año siguiente los pacientes progresan a Post IM o Post ACV o mueren.

Sin embargo, es probable que un paciente que sufrió un re-infarto durante el primer año pueda experimentar un ACV o volver a padecer un nuevo IM en los años posteriores. Por lo tanto, para tener en cuenta esta posibilidad, en un análisis de sensibilidad se modificó la estructura del modelo para incluir la probabilidad de experimentar nuevos eventos coronarios en el largo plazo.

Finalmente, el estadio “No evento” captura los pacientes que no experimentan un nuevo evento. A medida que trascurre la simulación. Los pacientes que permanecen en este estadio están en riego de experimentar un nuevo evento. Se asume, teniendo en cuenta los modelos publicados y el hecho que los ensayos clínicos solo tuvieron un seguimiento inferior a un año, que no existen diferencias en el riesgo de estos eventos después del primer año. Esto significa que el efecto de las estrategias en el largo plazo está determinado, fundamentalmente. Por el efecto que tengan en los desenlaces evaluados al primer año.

(Lea También: Resultados del Estudio Económico en el Síndrome Coronario Agudo)

Información sobre efectividad

La información sobre efectividad se extrajo de ensayos clínicos identificados en el proceso de elaboración de recomendaciones clínicas (8,9). Las estrategias de búsqueda, los criterios de selección y la evaluación de la calidad se presentan en el análisis de la evidencia que apoya la recomendación clínica.

Para el modelo de ticagrelor, el riesgo de cada uno de los desenlaces se tomó de los datos del estudio PLATO (9). Mientras para el modelo de prasugrel se empleó la información del estudio TRITON-TIMI 38 (8).

Las ponderaciones de utilidad para cada uno de los desenlaces se tomaron del estudio PLATO HECON, información incluida en la evaluación de tecnología del ticagrelor que AstraZeneca presentó al Instituto Nacional de Excelencia Clínica del Reino Unido (10). En dicho estudio se incluyeron pacientes colombianos, pero las ponderaciones de utilidad reportadas corresponden al promedio general y no se desagregan por países.

Dado que en el país no se cuenta con ponderaciones de utilidad para estados de salud. El GDG considera que los datos reportados en el estudio PLATO HECON son los valores más aproximados a la población colombiana.

En la Tabla 11 se presentan las probabilidades de los distintos eventos al primer año (debido a que no se cuenta con la información original de los estudios para estimar las probabilidades de transición mediante un análisis de supervivencia, se emplean los valores sin ajustar reportados en ambos ensayos clínicos), las ponderaciones de utilidad, el riesgo relativo para ajustar la probabilidad de muerte después de algún evento coronario, y el riesgo relativo para ajustar las probabilidades de muerte, IM y ACV en los pacientes con sangrado mayor en el modelo de prasugrel. 

La probabilidad de experimentar un IM o un ACV en el largo plazo se obtuvo a partir de los datos de pacientes colombianos incluidos en el registro ACCESS (información suministrada por Sanofi de Colombia), estudio prospectivo y observacional de pacientes con SCA en Latinoamérica, Oriente Medio y Sur África realizado entre enero de 2007 y enero de 2008.

Identificación, medición y valoración de costos

La identificación de los eventos generadores de costos partió de la especificación de las alternativas a comparar y de los modelos de decisiones. En este paso se incluyeron los recursos con mayor impacto en los costos y por ende con mayor probabilidad de influir en la decisión. Tales como la hospitalización en la unidad de cuidados intensivos, la elección del tipo de stent (medicado o convencional) para la ICP, los programas de rehabilitación cardíaca, medicamentos, insumos, entre otros.

Es importante señalar que la tarifa correspondiente a estancia hospitalaria incluye los siguientes servicios básicos (Artículo 42 Manual Tarifario ISS):

Médico hospitalario de piso, enfermera, auxiliar de enfermería, uso de la infraestructura física y de la dotación propia del servicio (bomba de infusión, lámpara de fototerapia, vacío, menaje, mobiliario, etc.), dotación básica de elementos de enfermería necesarios para la realización de las actividades relacionadas con la higiene del paciente, control de signos vitales (temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y presión arterial), valoración de talla y peso, administración de medicamentos por vía tópica y oral, elementos de protección personal necesarios para el manejo del paciente aislado o de cuidado especial.

También, Material de curación y soluciones desinfectantes, registro de oximetría cutánea (cualquier número de mediciones), determinación de régimen nutricional oral, alimentación adecuada al estado del paciente (excepto las substancias de nutrición enteral y parenteral), suministro de ropa de cama, aseo, servicios públicos, servicios y recursos de la entidad hospitalaria para comodidad del paciente (ascensores, calderas, llamado de enfermeras, teléfono local, aire acondicionado, etc.). Por lo tanto, no es necesario costear estos insumos de manera independiente.

La medición de los recursos consumidos en cada uno de los desenlaces se realizó mediante la definición de un caso típico.

Cuyos pasos se detallan a continuación:

• Se construyó un caso típico preliminar a partir de la revisión de las guías de práctica clínica evaluadas por el GDG y protocolos de atención de un hospital universitario de la ciudad de Medellín.
• Los resultados anteriores fueron discutidos con los expertos temáticos de la guía y presentados en diversas reuniones del GDG.
• Se aplicó la herramienta 26 propuesta por la Guía Metodológica para definir la frecuencia de uso de servicios por opción de manejo clínico. En aquellos servicios o insumos en los que era necesario.

Una vez identificados los recursos, para su valoración se usaron las tarifas del Instituto de Seguros Sociales (ISS), y del Sistema Integral de Información de la Protección Social (SISPRO). Para la estimación de los costos de los medicamentos involucrados en el análisis, se siguió la metodología de costeo descrita en el Artículo 1 del Decreto 4474 de 2010, tomando las bases de datos de SISPRO, específicamente del Sistema de información de Precios de Medicamentos (SISMED) del Ministerio de Salud y Protección Social. Los reportes del SISMED se efectúan trimestralmente, consolidando datos que permiten el análisis y seguimiento del comportamiento de los precios en Colombia. A través de información suministrada por los laboratorios, mayoristas, EPS, e IPS sobre sus operaciones de compra y venta de medicamentos.

El costo unitario (Tabla 12) corresponde al precio ponderado de las diferentes presentaciones del medicamento en el canal institucional-laboratorio, el cual comprende tanto los medicamentos genéricos como las moléculas originales.

Con este procedimiento se determina el precio ponderado del principio activo, y no de una molécula en particular, lo cual es consistente con la perspectiva del estudio. El costo unitario y costo anual del tratamiento con cada uno de los antiagregantes se presenta en la Tabla 13. Respecto al precio de clopidogrel es importante señalar que en el caso base se trabajó con el precio ponderado que incluye todas las presentaciones. Pero también se realizó un análisis de sensibilidad en el cual se empleó el precio de recobro máximo estipulado por la Resolución 4316 de 2011.

Con el fin de identificar cuál tarifa o manual tarifario representa mejor la realidad de pagos y contrataciones del país. Se realizó un proceso de consulta sobre las tarifas usadas en las contrataciones de servicios de salud en 2010 por varias entidades representativas del país. Las entidades consultadas fueron seleccionadas por su participación en el mercado (según número de afiliados distribuidos en el país). Para el régimen contributivo se consultó una muestra de entidades prestadoras de servicios de salud (EPS) a las cuales se les pidió informar la tarifa de contratación usada para una lista de recursos (técnica de consulta a grupos nominales). Para el subsidiado se contó con una base de datos suministrada por Gestarsalud de tarifas usadas por las Empresas Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado asociadas durante el período 2009- 2010.

Las instituciones que participaron en la consulta cuentan con una importante participación en el mercado según número de afiliados (Tabla 14).

En general, las instituciones prestadoras de servicios de salud y las aseguradoras usan diferentes manuales tarifarios, de los cuales sobresalen el SOAT, el Decreto 2423 de 1996, usado principalmente para el sector público (régimen subsidiado), en el que se fijan y establecen tarifas en SMLDV; y el Manual Tarifario del ISS -Acuerdo 256 de 2001-, más usado en el sector privado (régimen contributivo). Se pudo concluir a partir del ejercicio propuesto, que el porcentaje de negociación (% que se adiciona a las tarifas definidas en los manuales tarifarios) es determinado por factores como prestigio institucional, poder de negociación (direccionamiento de población), niveles de complejidad en la atención, tipos de contratación (capitación, evento, caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado de diagnóstico), ubicación geográfica y estructura de mercado.

Una vez conocida la distribución de este porcentaje de contratación, se seleccionaron 30 procedimientos o recursos afines a todas las guías del consorcio de las tres universidades que hacen parte de la Alianza CINETS (Universidad Nacional sede Bogotá, Pontificia Universidad Javeriana sede Bogotá y Universidad de Antioquia) y que desarrollaron GAI para distintas enfermedades, con el propósito de equiparar los valores del manual SOAT 2010 (pleno, -5%, -10%, -15% y -30%) en valores del manual ISS 2001, y poder conocer el porcentaje adicional que se usaría como insumo en los análisis económicos de las GAI a cargo del consorcio de universidades. La conversión de los valores de SOAT en ISS 2001 +/- un porcentaje definido. Permitió establecer un porcentaje de negociación para el año 2010 equivalente al ISS 2001+30%, donde su porcentaje mínimo fue 25% y el máximo 48% (este rango fue empleado en un análisis de sensibilidad).

Los costos de consultas y procedimientos se presentan en la Tabla 15. Todos los valores están expresados en pesos colombianos de 2010.

Los costos para cada uno de los desenlaces se representaron mediante distribuciones triangulares, la cual es una función de distribución continua que se emplea en situaciones en las cuales no se dispone de mucha información respecto a la distribución de las variables. Para especificarla es necesario definir tres valores: el mínimo esperado, la moda y el valor máximo esperado. Para estimar cada uno de estos valores, se consideraron los diferentes porcentajes de contratación mencionados anteriormente y el tipo de stent empleado (Tabla 16).

Tasa de descuento

Se emplea una tasa del 3%, tanto para costos como para la efectividad. Según las recomendaciones de la Guía Metodológica. Se realizó un análisis de sensibilidad con 0 y 5%.

Medición de la relación entre costos y efectos de salud

La medición de la relación entre costos y efectos de salud se realiza siguiendo las recomendaciones del paso 24 de la guía metodológica. Cuando se comparan los costos y resultados de dos tecnologías pueden surgir cuatro escenarios (11):

• Primero, La nueva alternativa es más costosa y menos efectiva que la alternativa de comparación, en cuyo caso decimos que es una estrategia “dominada” y la decisión es no aceptar la nueva tecnología;
• Segundo, La nueva alternativa es menos costosa y más efectiva. Es decir, es una estrategia “dominante”. Lo que implica que la decisión óptima es aceptar esta nueva tecnología;
• Tercero, La nueva alternativa es menos costosa y menos efectiva o
• Es más costosa y más efectiva.

En los dos últimos casos es posible calcular la relación incremental de costo-efectividad (RICE), así:

Donde el numerador representa el costo incremental de la alternativa i comparada con una alternativa j y el denominador la efectividad incremental en la unidad seleccionada. Esta razón indica el costo adicional por cada unidad adicional de ganancia en efectividad.

Asumiendo que el Ministerio de Salud y Protección Social (decisor) enfrenta un presupuesto establecido de manera exógena y persigue unos objetivos específicos. La relación incremental de costo efectividad (RICE) de una tecnología se puede comparar con un umbral (λ), que representa el costo de oportunidad, en términos de salud, de desplazar otros programas y servicios de salud con el fin de liberar los recursos necesarios para financiar la nueva tecnología. Una nueva intervención se considera costo efectiva si los beneficios en salud de la nueva intervención son mayores que los beneficios en salud perdidos como consecuencia del desplazamiento de otras intervenciones, o en otras palabras, si la RICE<λ (12).

En Colombia no se ha definido un umbral de manera explícita y no es objeto de esta evaluación realizar una estimación de la disposición a pagar por resultados en salud. Sin embargo, para interpretar los resultados en el caso que sea necesario calcular la relación incremental, seguiremos las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud. Las cuales establecen que una intervención puede denominarse como costo-efectiva si la relación incremental de costo efectividad es inferior a 3 veces el valor del producto interno bruto (PIB) per-cápita, que para 2010 corresponde a $36.143.349 pesos.

Incertidumbre y análisis de sensibilidad

Los parámetros incluidos en el modelo, como los costos en los distintos desenlaces y el efecto de los tratamientos, están sujetos a incertidumbre. La cual debe tenerse en cuenta para determinar qué tanta confianza puede tener el decisor en las conclusiones del estudio.

Además de los análisis de sensibilidad determinísticos mencionados en las secciones anteriores, se realizó un análisis de sensibilidad probabilístico, el cual permite evaluar toda la incertidumbre de manera simultánea. Para las probabilidades de transición y ponderaciones de utilidad se empleó la distribución Beta, cuyo rango es [0, 1] y por lo tanto es adecuada para representar estas variables. Para las probabilidades de transición se empleó la fórmula de números enteros disponible en TreeAge Pro 2009, la cual requiere el número de eventos y la población (los cuales se obtuvieron de los estudios clínicos). Mientras para las utilidades se empleó la fórmula general de la distribución. La cual requiere los parámetros α y β. Los cuales se aproximaron mediante las siguientes fórmulas (los datos de la media y error estándar se tomaron del estudio PLATO HECON):

α=media^2*[1-media]/[error estándar^2]
β=media*[1-media]/[error estándar^2]-α

Los costos para cada uno de los desenlaces se representaron mediante distribuciones triangulares. La cual es una función de distribución continua que se emplea en situaciones en las cuales no se dispone de mucha información respecto a la distribución de las variables. Para especificarla es necesario definir tres valores: el mínimo esperado, la moda y el valor máximo esperado. Para aproximar cada uno de estos valores. Se consideraron los diferentes porcentajes de contratación mencionados anteriormente y el tipo de stent empleado (Tabla 17).

En el análisis probabilístico se realizaron 10.000 simulaciones y los resultados se presentaron mediante curvas de aceptabilidad. Las cuales representan la probabilidad de que una intervención sea costo efectiva para distintos valores del umbral. Todos los cálculos se realizaron en el software TreeAge Pro 2009.