Pacientes Mayores de 18 Años que se presentan con SCA Administrar IECAs/ARA II

5.4 Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, IECAs y antagonistas del receptor de angiotensina II, ARA II

¿En pacientes mayores de 18 años que se presentan con SCA administrar IECAs/ARA II en sala de urgencias comparado con no hacerlo, reduce la incidencia de muerte, re-infarto no fatal, falla cardiaca a 30 días?

Recomendaciones

Se recomienda iniciar la administración de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en las primeras 36 horas de la hospitalización en pacientes con SCA con fracción de eyección menor al 40%. En ausencia de hipotensión (presión sistólica menor a 100 mm de hg).
Recomendación fuerte a favor, con calidad de evidencia alta.

Se recomienda iniciar la administración de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en las primeras 36 horas de la hospitalización en pacientes con SCA con fracción de eyección mayor al 40% en ausencia de hipotensión (presión sistólica menor a 100 mm de hg).
Recomendación débil a favor, con calidad de evidencia baja.

Se recomienda la utilización de antagonistas del receptor de angiotensina II, en los pacientes que no toleren el IECA.
Recomendación fuerte a favor, con calidad de evidencia baja.

Introducción

En los pacientes con síndrome coronario agudo se producen cambios importantes en el metabolismo celular posterior a la alteración súbita en la irrigación del tejido miocárdico. Y, por lo tanto, compromiso de la función sistólica en mayor o menor grado, después de unos pocos latidos.

Aunque algunos factores como el desarrollo de circulación colateral y el pre-acondicionamiento isquémico pueden modular el tamaño de la lesión. La injuria irreversible del cardiomiocito inicia en forma tan temprana como a los 15-20 minutos posterior a la oclusión de la arteria coronaria culpable del evento. Siendo la región subendocardica la más vulnerable por sus altas demandas metabólicas.

Posterior a la injuria isquémica se desencadena una respuesta neurohormonal y se inicia el proceso de cicatrización. El cual lleva a cambios en la estructura del ventrículo, proceso conocido como remodelación ventricular, mayor dilatación y deterioro de la función sistólica en el mediano plazo (175).

La activación del eje renina angiotensina aldosterona que ocurre en pacientes con disfunción miocárdica o infarto de miocardio interviene en el remodelamiento miocárdico. La progresión de la falla cardiaca y la incidencia de nuevos eventos cardiovasculares.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) han demostrado mejorar la supervivencia en los pacientes con infarto agudo de miocardio. Especialmente cuando se inician de forma temprana (176-178).

(Lea También: Uso de Inhibidores de Glicoproteína IIb/IIIa)

Descripción de la evidencia

La utilización de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) en pacientes con infarto agudo de miocardio inició hace varias décadas con el estudio de Pffefer y colaboradores (179) (Estudio SAVE). En el cual se aleatorizaron 2231 con infarto y fracción de eyección menor del 40% sin síntomas de falla cardiaca o isquemia para comparar el efecto del captopril vs placebo en la fase aguda. Este fue el primer estudio que demostró reducción de la mortalidad en forma significativa (RR=19%, IC 95% 3-32%,  p=0.019) con el uso de IECAs en este escenario.

Posterior a su publicación se le dió importancia al bloqueo del sistema como estrategia terapéutica en pacientes con infarto agudo de miocardio. Por lo que aparecieron numerosos estudios demostrando su beneficio tales como el estudio TRACE con trandolapril (180), ISIS 4 con captopril (181), GISSI 3 con lisinopril (182), SMILE con zofenopril (183) y AIRE con ramipril (184).

El estudio chino (CCS 1) mostró una reducción no significativa de la mortalidad (185). Posiblemente relacionada con la inducción de hipotensión. Al igual que en el estudio CONSENSUS por el uso de la versión venosa del enalapril (enalaprilat) (186).

Estudio de los IECAs en infarto agudo de miocardio

Un meta-análisis (187) del grupo de estudio de los IECAs en infarto agudo de miocardio incluyó 100.000 pacientes y evaluó el inicio del medicamento en las primeras 36 horas del evento coronario agudo.

Demostró una reducción del 7% en la mortalidad a 30 días, presentó cinco muertes menos por cada 1000 pacientes que recibieron el medicamento y mostró disminución del desarrollo de falla cardiaca.

El principal evento adverso observado fue la aparici ón de hipotensión en el 17% de los pacientes que recibieron IECAs contra el 9.3% en el grupo control. Esta evidencia proviene principalmente de estudios realizados en pacientes con infarto con elevación del ST (188-189). En los cuales se encontró que el grupo de pacientes que más se beneficiaron de la intervención fueron aquellos que habían presentado un infarto de pared anterior, que se presentaban con congestión pulmonar, falla cardiaca y fracción de expulsión menor al 40%. Se excluyeron los pacientes con hipotensión definida como presión arterial sistólica menor a 100 mm de hg o 30 mm de hg menor a la basal.

El beneficio se mantiene independiente del uso concomitante de aspirina (190-191).

El uso de los inhibidores del receptor de angiotensina II, ARA II ha sido evaluado en pacientes post infarto con disfunción ventricular o falla cardiaca en dos estudios. El estudio OPTIMAAL (192) y el estudio VALIANT (193).

El estudio OPTIMAAL comparó en un diseño de superioridad. Aunque también contemplaba análisis de no inferioridad. El efecto del losartan vs captopril sin demostrar efecto similar en ninguna de las dos estrategias. Por lo que concluye que el IECA debe ser la terapia de elección.

El estudio VALIANT incluyó tres grupos de intervención, uno con captopril, uno con valsartan y otro con terapia combinada. Demostrando no inferioridad del Valsartan con respecto al captopril en el desenlace final de mortalidad. Conservando el 99.6% del efecto del IECA.

El grupo con terapia combinada tuvo la mayoría de los eventos adversos relacionados con la administración del medicamento.

Un meta-análisis (194) explora el efecto de los ARA II en pacientes con infarto agudo de miocardio encontrando resultados similares. Básicamente por la inclusión del estudio VALIANT.

Otro meta-análisis explora el efecto de la terapia combinada demostrando aumento de los eventos adversos. Específicamente deterioro de la función renal, hipercalemia e hipotensión sintomática (195).

En conclusión, en pacientes con infarto agudo de miocardio los dos grupos farmacológicos que actúan sobre el sistema renina angiotensina aldosterona demostraron una eficacia similar. Siendo robusta la evidencia a favor del uso de IECAs (196-197).