Fibrinolisis Pre-hospitalaria en Pacientes Mayores de 18 Años con SCA con ST

2. Fibrinolisis Pre-hospitalaria

¿En pacientes mayores de 18 años con SCA con ST, de menos de 12 horas de evolución, la utilización de fibrinolisis pre-hospitalaria comparada con no aplicarla, disminuye el riesgo de revascularización miocárdica urgente, falla cardiaca, choque cardiogénico, muerte global y sangrado mayor a 30 días?

Recomendaciones

Se recomienda utilizar fibrinolisis pre-hospitalaria en pacientes mayores de 18 años con SCA con ST con menos de 12 horas de evolución, y no puedan ser trasladados a un centro con disponibilidad de intervencionismo antes de 90 minutos.
Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia muy baja.

Se recomienda utilizar fibrinolisis pre-hospitalaria siempre y cuando el personal de atención pre-hospitalaria esté entrenado y capacitado en la aplicación de los fibrinolíticos y sea coordinado por un centro especializado.
Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia muy baja.

(Lea También: Atención de Urgencias y Hospitalización en el Síndrome Coronario Agudo)

Introducción

El uso de la terapia fibrinolítica demostró una reducción de riesgo de muerte y reinfarto del 20% (19). Pero también se encontró que este efecto positivo en los desenlaces es dependiente de tiempo y mientras más rápido se administre la terapia fibrinolítica mayor es el beneficio. Es así como algunos estudios intentaron definir la utilidad de la terapia fibrinolítica en el escenario pre-hospitalario.

Descripción de la evidencia

Estudios de Efectividad

En las recomendaciones de las guías evaluadas, todas coinciden en recomendar la fibrinolisis pre-hospitalaria para los pacientes con SCA con ST. Todas basan los resultados en una revisión sistemática de la literatura (20) que compara terapia fibrinolítica pre-hospitalaria vs terapia fibrinolítica hospitalaria, que incluye seis ECC con 6.434 pacientes en total. La mayoría utilizó medicamentos trombolíticos fibrino-específicos (rt-PA, anistreplase) y en solo un estudio utilizo urokinasa. Ver tabla Grade 2 en el Anexo 9.

Los estudios primarios incluidos en el meta-análisis son seis ECC (21-26) de baja calidad. Incluidos tres estudios (22-25) que tienen riesgo alto de sesgos (sesgo de selección, pacientes con SCA con ST y sin ST). Sin embargo al realizar una actualización de la búsqueda de artículos primarios que cumplieran con los criterios de elegibilidad de la revisión sistemática. No se encontraron nuevos estudios que abordaran el tema. Tampoco se identificaron otras revisiones sistemáticas.

El resultado combinado del meta-análisis es un OR de 0,83 (IC 95% 0,70–0,98). Para el desenlace de disminución de muerte intra-hospitalaria por todas las causas a favor del tratamiento con fibrinolisis pre-hospitalaria.

Los autores también combinan los resultados de los estudios primarios evaluados de alta calidad, y el meta-análisis no cambia la dirección del resultado (OR=0,84 (IC 95% 0,70-0,99)). Los autores del meta-análisis dicen que los desenlaces a 30 o 60 días no pueden calcularse con la información de cada uno de los ensayos.

Con relación al tiempo de inicio de la terapia trombolítica, todas las guías coinciden que debe ser iniciada tan pronto como sea posible, idealmente en los siguientes 30 minutos del diagnóstico.

La Guía de ACC/AHA para pacientes con SCA con ST, [Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (2004) – A report of the American College of Cardiology /American Heart Association Task Force on practice guidelines. 2004] recomienda que se use la fibrinolisis cuando el tiempo de llegada al hospital sea mayor de 60 minutos.

Los estudios primarios del meta-análisis incluían paramédicos, médicos generales y ambulancias con UCI móvil. Las guías coinciden además en que el equipo a cargo de la atención y aplicación de la terapia pre-hospitalaria debe tener un protocolo de aplicación del trombolítico, entrenamiento en soporte vital avanzado, comunicación con la institución de salud receptora y programas de mejoramiento continuo de calidad.

Efectos adversos

El meta-análisis de Morrison (20) no muestra resultados de los efectos adversos de la trombolisis pre-hospitalaria vs la trombolisis hospitalaria.