Evaluaciones Económicas en el Síndrome Coronario Agudo

Evaluaciones Económicas

Evaluación económica de prasugrel y ticagrelor, comparados con clopidogrel, para el tratamiento de pacientes con SCA en Colombia

• Resumen
• Pregunta económica
• Objetivos
• Revisión de la evidencia económica
• Metodología del estudio económico
• Resultados
• Discusión
• Conclusiones

Revisión de literatura de estudios económicos para stent medicados, anticoagulantes y medicamentos fibrinoespecíficos para el tratamiento de pacientes con SCA

• Primero, Metodología
• Segundo, Resultados: stent medicado
• Tercero, Resultados: anticoagulantes
• Cuarto, Resultados: medicamentos fibrinoespecíficos
• Quinto, Bibliografía

Evaluación económica de prasugrel y ticagrelor, comparados con clopidogrel, para el tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo en Colombia 

1.Resumen

Objetivo:

Determinar, desde la perspectiva del SGSSS, la relación de costo-efectividad del uso de prasugrel o ticagrelor, comparados con clopidogrel, para el tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo.

Metodología:

Análisis de costo-utilidad basado en las tarifas de prestación de servicios del Manual Tarifario del ISS 2001.

• Perspectiva: Sistema General de Seguridad Social en Salud (pagador) a precios de 2010.
  
  
• Desenlace: años de vida ajustados por calidad (AVAC).
  
  
• Intervenciones:tratamiento durante un año con ticagrelor o con prasugrel comparado con clopidogrel.
  
  
• Población: pacientes mayores de 18 años con síndrome coronario agudo para el modelo de ticagrelor. Pacientes mayores de 18 años con síndrome coronario agudo sometidos a ICP para el modelo de prasugrel.
  
  
• Horizonte temporal y tasa de descuento: en el caso base se empleó un horizonte temporal de 10 años y una tasa de descuento del 3% para costos y beneficios.
  
  
• Fuentes de información: la efectividad de prasugrel y ticagrelor se extrajo de los ensayos clínicos PLATO y TRITON-TIMI 38. Datos específicos para Colombia se tomaron de las estadísticas vitales del DANE y de los pacientes colombianos incluidos en el registro ACCESS. Para identificar y medir el uso de recursos asociado a cada intervención y posibles desenlaces, se construyó un caso típico a partir de la revisión de guías y protocolos. El cual fue validado por los expertos temáticos. Para valorar los recursos consumidos se empleó el Manual Tarifario del ISS y datos del SISMED.
  
  
• Características del modelo: para simular los desenlaces en el largo plazo se construyó un modelo de Markov con ciclos anuales. Los pacientes reciben el tratamiento después del primer evento coronario agudo, y a lo largo del tiempo pueden permanecer sin experimentar nuevos eventos cardiovasculares, sufrir un accidente cerebro vascular o un nuevo infarto o morir por cualquier causa o por causas cardiovasculares.
  
  
• Análisis de sensibilidad: análisis de sensibilidad probabilístico, en el cual los costos se representaron mediante una función de distribución triangular y las probabilidades de transición mediante una distribución beta.

Resultados:

En el caso base, el costo por AVAC ganado con ticagrelor es de $28.411.503 y de $79.987.695 para prasugrel, en ambos casos comparados contra clopidogrel. Los resultados son sensibles a cambios en el horizonte temporal y al costo unitario del clopidogrel. Para un umbral de disposición a pagar equivalente a 3 veces el PIB per cápita en Colombia, la probabilidad de que el ticagrelor sea una estrategia costo-efectiva es cercana al 75%, mientras para prasugrel es del 7% aproximadamente.

Conclusiones:

El uso de ticagrelor para el tratamiento de pacientes con SCA es una estrategia costo-efectiva para el SGSSS. Las conclusiones sobre prasugrel dependen fundamentalmente del costo del clopidogrel que el decisor considere relevante para realizar la comparación.

2. Pregunta económica

El GDG, a partir de las preguntas y recomendaciones presentadas en el Capítulo 4 de esta Guía, definió la importancia que cada una de ellas podría tener para la evaluación económica. Para ello se tuvieron en cuenta los criterios señalados en el paso 17 de la Guía metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral. Tales como la existencia de estudios previos para el país, las diferencias esperadas entre los costos de las alternativas, la incertidumbre en la relación costo efectividad, el grado de variabilidad en la práctica clínica y el impacto esperado del cambio en la práctica sobre los costos y el estado de salud.

La priorización inicial se realizó de forma paralela al desarrollo de las recomendaciones clínicas. Una vez finalizó la búsqueda de evidencia. Se evaluó el ejercicio inicial de priorización de preguntas económicas con el fin de establecer las recomendaciones con mejor información para el desarrollo de una evaluación económica. El GDG, en consenso con el ente gestor, evaluó las recomendaciones de las preguntas que fueron clasificadas de alta prioridad para evaluación económica y eligió para evaluación económica de novo la comparación entre prasugrel o ticagrelor, versus clopidogrel, para el tratamiento de pacientes con SCA.

El GDG seleccionó esta comparación teniendo en cuenta:

El SCA continúa siendo una de las emergencias médicas más frecuentes en países en vía de desarrollo, y dentro de las enfermedades cardiovasculares es la manifestación más prevalente. En Colombia, la expectativa de vida se espera que cambie de 67,8 años en 1985-1990 a 73,9 años en 2010-2015. Es decir, durante este periodo la población mayor de 45 años se triplicará, lo que hará que la incidencia y la prevalencia de la enfermedad cardiaca aterosclerótica aumente, con el consecuente incremento en el costo de atención en salud. La alta morbilidad y mortalidad de esta entidad plantean un reto importante debido al impacto que producen en el estado de salud, en la calidad de vida, en los aspectos sociales, laborales y económicos.

Se han realizado múltiples estudios económicos (ver sección 1.4) para determinar cuál es la terapia de antiagregación más costo efectiva en pacientes con SCA. En los cuales se ha encontrado que los individuos que reciben el tratamiento estándar con aspirina después de un evento coronario agudo permanecen con alto riesgo de sufrir eventos coronarios en el corto y largo plazo. La adición de clopidogrel al tratamiento estándar con aspirina ha demostrado ganancias en la expectativa y calidad de vida de los pacientes, y nuevos medicamentos para emplear en la terapia dual, como el prasugrel o ticagrelor (1,2). Han demostrado una mayor efectividad con respecto al tratamiento con aspirina más clopidogrel, pero a su vez mayores costos.

Teniendo en cuenta lo anterior, este análisis económico pretende responder a la siguiente pregunta:

Desde la perspectiva del SGSSS, ¿es costo-efectivo el uso de ASA + prasugrel o ASA + ticagrelor, comparados con ASA + clopidogrel, para el tratamiento de pacientes con SCA en Colombia? (en adelante, cuando se mencionen los medicamentos clopidogrel, prasugrel o ticagrelor, se deben entender como parte de la terapia de antiagregación dual).

A partir de esta pregunta, el grupo de evaluaciones económicas en el SCA definió los aspectos principales que la componen siguiendo el formato PECOT-R sugerido en la guía metodológica. Tabla 10.

(Lea También: Metodología del Estudio Económico en el Síndrome Coronario Agudo)

3. Objetivos

General

Determinar, desde la perspectiva del SGSSS, la relación de costo-efectividad del uso de prasugrel o ticagrelor, comparados con clopidogrel, para el tratamiento de pacientes con SCA.

Específicos

• Identificar el consumo de recursos asociados a cada una de las alternativas evaluadas.
• Medir y valorar los recursos consumidos por cada una de las estrategias.
• Construir un modelo de decisiones que permita sintetizar la evidencia clínica y económica para determinar cuál y en qué escenarios una estrategia puede resultar costo-efectiva para el país.
• Estimar el impacto de cambios en los costos y efectividad de las estrategias sobre los resultados del modelo.

4. Revisión de la evidencia económica

El objetivo de la revisión de la literatura económica es conocer el estado del arte de estudios económicos sobre prasugrel o ticagrelor para el tratamiento de pacientes con SCA. Esta información proporciona antecedentes para la elaboración de los modelos económicos y un marco de comparación de los resultados. Sin embargo, no se puede hablar de evidencia económica en el mismo sentido que evidencia clínica, pues las diferencias en los modelos de atención, contratación, precios relativos y tecnologías implican que los resultados de evaluaciones económica realizadas en otros contextos pueden no aplicar en nuestro medio (3).

Bases de datos consultadas

Se consultaron bases de datos especializadas en evaluaciones económicas en el SCA y bases de datos internacionales y colombianas de las áreas de la salud y economía:

Health Technology Assessment Database y NHS Economic Evaluation Database:

Administradas por el Centre for Reviews and Dissemination (CRD) de la Universidad de York. El CRD realiza búsquedas sistemáticas de evaluaciones económicas en el SCA y reportes de evaluación de tecnologías en bases de datos como MEDLINE, The Cochrane Library, EMBASE, PSYCINFO y CINAHL, entre otras. Además, contiene resúmenes estructurados de evaluaciones económicas y reportes de evaluación de tecnologías de 52 miembros de la International Network of Agencies for Health Technology Assessment y otras 20 organizaciones de evaluaciones de tecnología en salud alrededor del mundo.

MEDLINE (vía OVID):

Se realizó una búsqueda restringida al último año y siguiendo el mismo protocolo empleado por el CRD. Para recuperar publicaciones recientes no incluidas en las bases de datos anteriores.

Portal de Evidencias de la Biblioteca Virtual en Salud de la Organización Panamericana de la Salud:

Sólo se incluyeron los resultados correspondientes a la bases de datos LILACS y a evaluaciones de tecnologías en salud de agencias iberoamericanas. Con el fin de recuperar posibles estudios latinoamericanos que no aparecieran en las bases de datos revisadas por el CRD.

Jstor: en esta base de datos la búsqueda sólo se realizó en las revistas de economía.

Adicionalmente, se consultaron los resultados de una revisión sistemática que el Grupo de Economía de la Salud de la Universidad de Antioquia adelantó en 2011 para identificar las publicaciones colombianas en evaluación económica en salud. Esta búsqueda se realizó en las bases de datos anteriores, en el Publindex de Colciencias, en bases de datos de borradores de trabajo en economía (Research Papers in Economics y Dotec-Colombia) y se complementó con una revisión manual de hojas de vida (CVLac) de los autores identificados en la búsqueda electrónica.

Finalmente, se revisaron las referencias de todos los artículos identificados en la búsqueda electrónica y las GPC identificadas por el GDG en el proceso de elaboración de recomendaciones.

Estrategia de búsqueda.

La búsqueda empleó los términos del MeSH y conceptos clínicos (en español e inglés) relacionados con la condición clínica y las intervenciones tales como infarto del miocardio, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, síndrome coronario agudo, antiagregantes plaquetarios, entre otros, los cuales se combinaron con términos económicos mediante el operador AND (solo en las bases de datos no especializadas en evaluaciones económicas en el SCA). 

Criterios de selección y evaluación de la calidad metodológica

Los criterios de selección fueron aplicados de forma independiente por dos investigadores a todos los títulos y resúmenes de los artículos identificados. Con el fin de eliminar los que eran claramente irrelevantes. Posteriormente, los mismos criterios se aplicaron a los artículos en texto completo para determinar cuáles se incluían en la síntesis de evidencia. Las diferencias con respecto a qué artículos incluir fueron resueltas por consenso.

Tipos de estudios: evaluaciones económicas completas (costo efectividad, costo utilidad, costo beneficio), estudios de minimización de costos, estudios de costo-consecuencia, reportes de evaluación de tecnologías o guías de práctica clínica que incluyeran evaluaciones económicas en el SCA de sus recomendaciones.

• Primero, Tipo de participantes: adultos (mayores de 18 años).
• Segundo, Tipo de intervenciones: prasugrel o ticagrelor comparados contra clopidogrel.
• Tercero, Tipo de desenlaces: relación de costo-efectividad, costo-utilidad o costo-beneficio.

Se excluyeron editoriales, opiniones de expertos, cartas al editor, artículos de carga de la enfermedad, y estudios que no reportaran costos o uso de recursos. Los resultados de la búsqueda y aplicación de los criterios de inclusión y exclusión se presentan siguiendo las recomendaciones del grupo PRISMA (5).

La calidad metodológica de los estudios que cumplieron con los criterios de inclusión se evaluó mediante los criterios propuestos por el Critical Appraisal Skills Programme en Español (Herramienta 19 de la Guía metodológica). Los resultados de cada uno de los artículos se sintetizaron en tablas de evidencia que incluían información sobre la población, intervenciones, contexto, fuente de información sobre costos y desenlaces, perspectiva, horizonte analítico, tipo de análisis de sensibilidad, resultados, y conclusiones de los autores.

Resumen y discusión de la evidencia económica

En total se identificaron 225 referencias no duplicadas potencialmente relevantes. Después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión, se evaluaron los resultados de 67 artículos en texto completo. De los cuales 23 se incluyeron como evidencia relevante. 

En general, la calidad metodológica de los estudios puede calificarse como buena. La poca información suministrada por la mayoría de los estudios no permite evaluar con certeza el ítem referido a la inclusión, medición y valoración de costos relevantes. La gran fortaleza de los trabajos radica en que la inclusión, medición y valoración de los resultados finales para responder a la pregunta del estudio es adecuada (años de vida ajustados por calidad). La mayoría de los estudios realizan análisis de corto y largo plazo mediante procesos de Markov. Solo dos trabajos no reportan ningún tipo de análisis de sensibilidad y ninguno fue realizado en Colombia.

En cuanto a los principales hallazgos, la mayoría evalúa el uso de clopidogrel con ASA vs. el uso de ASA sola. Todos los trabajos que realizan dicha comparación encuentran que la terapia dual con clopidogrel es una estrategia costo efectiva. Lo cual respalda la selección de la alternativa clopidogrel + ASA como estrategia de comparación en el presente estudio económico.

La evaluación de prasugrel solo se aborda en dos de los trabajos identificados. En el más reciente, realizado para Estados Unidos, se encuentra que en pacientes con SCA que se someten a ICP, prasugrel es una estrategia altamente costo efectiva y en muchos escenarios es menos costosa que el clopidogrel. En el otro trabajo, correspondiente al año 2009 para el Reino Unido, se encontró que prasugrel genera un costo adicional de £3.220 por AVAC ganado, en comparación con clopidogrel.

Este estudio reporta que el prasugrel tiene una probabilidad de ser costo-efectivo entre el 75% y el 80%, mientras para el subgrupo de pacientes con diabetes dicha probabilidad llega a ser de casi el 100% para una disposición a pagar superior a las £20.000 por AVAC ganado.

Finalmente, solo un trabajo realizado en 2011 para el Reino Unido compara ticagrelor y clopidogrel. Este trabajo encuentra que ticagrelor resulta ser costo-efectivo. Tanto para el grupo base como para los subgrupos estudiados. Adicional a lo anterior, los resultados del análisis de sensibilidad probabilístico arrojan que a partir de disposiciones a pagar de £5.000, la probabilidad de que ticagrelor sea costo efectivo es de más del 76,6%.

En conclusión, los resultados de los estudios identificados en esta revisión indican que la terapia de antiagregación dual con clopidogrel ha demostrado ser altamente costo efectiva en diferentes países. La evidencia con respecto a prasugrel y ticagrelor es más limitada, pero en ambos casos los estudios identificados sugieren que estos medicamentos serían alternativas costo-efectivos para el tratamiento de pacientes con SCA. Ninguno de los estudios identificados en la revisión de la literatura son directamente aplicables al caso colombiano y por lo tanto se justifica realizar una evaluación económica de novo.