Resultados del Estudio Económico en el Síndrome Coronario Agudo

6. Resultados

En el caso base y con un horizonte temporal de 10 años, ticagrelor genera un costo adicional de $2.033.825 y un incremento de 0,072 años de vida ajustados por calidad. Lo cual implica un costo por AVAC ganado de $28.411.503. En cuyo caso el tratamiento con ticagrelor sería una estrategia costo-efectiva en el SGSSS. El resultado es sensible a cambios en el horizonte temporal (Tabla 18) y al costo unitario del clopidogrel (Tabla 19).

Con respecto al horizonte temporal, el costo por AVAC ganado es de $244.567.477 si solo se tiene en cuenta el costo y la efectividad durante el primer año. Mientras a un horizonte de 20 años este valor desciende a $20.756.184 por AVAC ganado.

Por otro lado, con respecto al precio del clopidogrel, se observa que el costo por AVAC ganado desciende a $11.321.457 si para el cálculo del costo anual de tratamiento con clopidogrel se tiene en cuenta el costo máximo regulado, asumiendo un horizonte temporal de 10 años.

Los resultados de las simulaciones del análisis de sensibilidad probabilístico se presentan en la Figura 9.

Se observa que el ticagrelor por lo general implica mayores costos comparado con el clopidogrel. Mientras la diferencia en efectividad es menos clara. Sin embargo, esta gráfica aporta muy poca información al decisor, pues a partir de ella no es posible establecer cuándo una estrategia es costo efectiva.

La curva de aceptabilidad de la Figura 10 indica el porcentaje de simulaciones del modelo en las cuales la RICE se encuentra por debajo de distintos valores del umbral.

(Lea También: Estudios Económicos para el Tratamiento de pacientes con SCA)

Por ejemplo:

Para un umbral de disposición a pagar equivalente a 3 veces el PIB per cápita en Colombia. La probabilidad de que el ticagrelor sea una estrategia costo efectiva (es decir, el porcentaje de simulaciones en las cuales la RICE es inferior a $36.143.349 pesos) es cercana al 75%. Este porcentaje tiende a 100% a medida que se incrementa la disposición a pagar.

Con respecto a la comparación entre prasugrel y clopidogrel (Tabla 20), el costo por AVAC ganado es de $79.987.695 en el caso base. De manera que no sería una estrategia costo efectiva si se asume el umbral de disposición a pagar sugerido por la OMS. Si bien el resultado es sensible al horizonte temporal que el decisor considere relevante, el costo por AVAC ganado con un horizonte de 20 años todavía superaría dicho umbral ($59.241.344), de manera que la conclusión no se modificaría.

Sin embargo, el costo anual del clopidogrel sí modifica sustancialmente la conclusión (Tabla 21). Pues empleando el costo máximo regulado del clopidogrel, el costo por AVAC ganado con prasugrel es de $29.487.404, con lo cual el prasugrel podría ser una estrategia costo efectiva.

En el análisis de sensibilidad en el cual se modifica el riesgo relativo para ajustar las probabilidades de muerte, IM y ACV en los pacientes con sangrado mayor, los resultados son consistentes con los encontrados en el caso base.

Por su parte, en el análisis de sensibilidad probabilístico (Figura 11):

Se observa que prasugrel por lo general implica mayores costos comparado con el clopidogrel con una efectividad similar. En la curva de aceptabilidad (Figura 12). Para un umbral de disposición a pagar equivalente a 3 veces el PIB per cápita en Colombia, la probabilidad de que prasugrel sea una estrategia costo efectiva es cercana al 7%, y a diferencia del modelo de ticagrelor esta probabilidad no tiende al 100%: para una disposición a pagar de 100 millones de pesos, esta probabilidad sólo se acerca a un 60%.

Esto significa que incluso cuando la disposición a pagar es muy elevada, existe una alta probabilidad de tomar una decisión equivocada: por ejemplo, asumiendo el umbral de 100 millones, si se adopta la estrategia de prasugrel la probabilidad de que esta sea una decisión equivocada es cercana al 40% (que equivale al porcentaje de simulaciones en las cuales el clopidogrel sería la estrategia costo efectiva).

Los resultados de los análisis de sensibilidad en los cuales se modifica la estructura de ambos modelos (en los cuales se contempla la posibilidad de experimentar nuevos eventos en el largo plazo después de sufrir el primer re-infarto), son similares a los que se obtienen en el caso base: para el caso de ticagrelor, la RICE es de $ 24.551.985, mientras para prasugrel es de $ 79.753.744, en ambos casos con un horizonte de 10 años. De la misma manera que en el caso base, los resultados son sensibles a cambios en el horizonte temporal. Por último, la modificación de la tasa de descuento no afecta las conclusiones de los modelos.

7. Discusión

Los resultados de este análisis económico sugieren que el ticagrelor es una estrategia costo-efectiva en el sistema de salud colombiano y por lo tanto es una tecnología que podría incluirse en el plan de beneficios del SGSSS.

La conclusión se mantiene en los distintos escenarios y análisis de sensibilidad. Aunque existen dos variables que pueden modificar considerablemente los resultados: el horizonte temporal y el costo del tratamiento anual con clopidogrel que el decisor considere apropiado.

Con respecto al horizonte temporal, limitar la evaluación a los resultados a corto plazo puede subestimar los costos y beneficios de las alternativas que se comparan y por lo tanto conducir a conclusiones erróneas sobre qué tan costo efectiva es una nueva tecnología.

Por tal motivo en este estudio se adoptó un horizonte temporal lo suficientemente amplio para capturar el efecto de las tecnologías sobre los costos y el estado de salud en el largo plazo. El cual puede ser más relevante para el decisor.

Con respecto al precio del clopidogrel, es fundamental determinar el costo real asumido por el sistema con el fin de establecer el valor más adecuado para tomar una decisión. Pues la diferencia entre el precio estimado a partir de la base de datos del SISMED y el precio regulado es superior al 50%.

Las conclusiones del modelo de ticagrelor son similares a los resultados del estudio realizado en Reino Unido (13). El cual es la única referencia identificada que compara ticagrelor y clopidogrel para el tratamiento de pacientes con SCA. En dicho estudio se sugiere que la probabilidad de que ticagrelor sea una alternativa costo efectiva es de más del 76,6% a partir de una disposición a pagar superior a £5.000 por AVAC.

Con respecto a los resultados de prasugrel:

La conclusión depende significativamente del precio del clopidogrel que el decisor considere adecuado para realizar la comparación. Si éste se ubica en el precio estimado a partir de la base de datos del SISMED. En ninguno de los escenarios considerados el prasugrel se consideraría una estrategia costo efectiva.

Sin embargo, si el precio del clopidogrel se ubica en el máximo permitido por la regulación del país. El prasugrel sería una estrategia costo efectiva. Como se mencionó anteriormente, es fundamental determinar el costo real del clopidogrel asumido por el sistema.

En el modelo de prasugrel, y de manera similar a los resultados de ticagrelor, los resultados son sensibles a cambios en el horizonte temporal. Sin embargo, incluso en un horizonte temporal de 20 años, la RICE sigue estando por encima del umbral (si se emplea el precio del clopidogrel estimado a partir del SISMED).

Las conclusiones encontradas para prasugrel:

Difieren de los resultados de las evaluaciones económicas realizadas en Estados Unidos y el Reino Unido. Por una parte, NICE (14) encuentra que para pacientes con SCA sometidos a una ICP en el Reino Unido, prasugrel genera un costo adicional de £3.220 por AVAC ganado en comparación con clopidogrel.

Además, considerando un umbral de £20.000 por AVAC ganado, encuentran que la probabilidad de que prasugrel sea costo efectivo para toda la población está entre el 75% y 80%. Por otro lado, Mahoney y colaboradores (15) concluyen que en Estados Unidos prasugrel es una estrategia altamente costo efectiva, y en muchos escenarios menos costosa que el clopidogrel, para pacientes con SCA que se someten a ICP.

Las diferencias en los resultados pueden atribuirse a diferencias en el costo de adquisición del medicamento y en los precios relativos; además en Colombia se tiene una disposición a pagar mucho menor que estos países. Los cuales pueden disponer de mayores recursos para financiar nuevas tecnologías.

El presente análisis buscó incorporar la mejor evidencia disponible respecto a la efectividad de las intervenciones con el fin de apoyar las recomendaciones clínicas. Se consideraron los resultados de los dos ensayos clínicos más importantes que han evaluado los dos medicamentos objeto de evaluación así como resultados de estudios realizados en Colombia.

Mediante el modelo de Markov se estimó el impacto esperado de las intervenciones en el largo plazo con el fin de abarcar todos los costos y consecuencias que implican las intervenciones y que pueden ser relevantes para tomar una decisión.

A pesar de estos esfuerzos, se pueden identificar varias limitaciones:

En primer lugar, los datos de efectividad, en particular las probabilidades de transición. Se tomaron de la información disponible en los artículos publicados. Lo cual impide el uso de análisis de supervivencia para realizar estimaciones más precisas.

En segundo lugar, las ponderaciones de utilidad para los distintos desenlaces se calcularon a partir de la valoración del EQ-5D realizada en Reino Unido. Es importante avanzar en la estimación de ponderaciones de utilidad para desenlaces en salud en Colombia si existe la voluntad política de informar las decisiones en salud por análisis económicos.

8. Conclusiones

El uso de ticagrelor para el tratamiento de pacientes con SCA es una estrategia costo-efectiva para el SGSSS. Las conclusiones sobre prasugrel para el tratamiento de pacientes con SCA sometidos a ICP dependen fundamentalmente del costo del clopidogrel que el decisor considere relevante para realizar la comparación.

El objetivo de esta revisión de literatura es conocer el estado del arte de la evaluación económica sobre stent medicados, anticoagulantes y medicamentos fibrinoespecíficos para el tratamiento de pacientes con SCA.

Sin embargo, es importante señalar que no se deben tomar decisiones para Colombia empleando como única evidencia los resultados de esta revisión, pues las diferencias en los modelos de atención, contratación, precios relativos y tecnologías implican que decisiones basadas en resultados de evaluaciones económicas realizadas en otros contextos pueden no ser adecuadas (16).