5.8. Calcio-antagonistas
¿En pacientes mayores de 18 años que se presentan con SCA administrar calcio-antagonistas en la sala de urgencias comparado con no hacerlo. Reduce la incidencia de re-infarto no fatal y muerte a 30 días?
Recomendación
Se sugiere el uso de calcio-antagonistas de tipo no dihidropiridínicos para el control de los síntomas de isquemia continua o recurrente en pacientes con SCA con contraindicación para el uso de beta-bloqueadores y que no tengan disfunción sistólica.
Recomendación débil a favor, calidad de la evidencia baja.
Se sugiere el uso de calcio-antagonistas de tipo dihidropiridínicos de acción prolongada con el mismo fin en pacientes con SCA. Que estén recibiendo beta-bloqueadores y nitratos en dosis plenas.
Recomendación débil a favor, calidad de la evidencia baja.
Introducción
Los calcio-antagonistas o bloqueadores de canales de calcio son medicamentos vasodilatadores y algunos tienen efectos directos sobre la conducción auriculoventricular y la frecuencia cardíaca. Hay tres subclases de calcio-antagonistas, con diferente composición química y efectos farmacológicos: las dihidropiridinas (como el nifedipino). Las benzotiazepinas (como el diltiazem), y las feniletilaminas (como el verapamilo). Los medicamentos en cada subclase varían en la capacidad para causar vasodilatación, disminuir la contractilidad miocárdica, y la conducción auriculoventricular.
Así, los no dihidropidinas pueden producir bloqueo auriculoventricular, el nifedipino y amlodipino producen mayor vasodilatación periférica, y el diltiazem tiene menos efecto vasodilatador. Todas las subclases producen vasodilatación coronaria de manera similar y por lo tanto son los medicamentos preferidos para tratar la angina vasoespástica.
(Lea También: Terapia de Revascularización en el Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST)
Descripción de la evidencia
La mayoría de las evidencias sobre el beneficio de los calcio-antagonistas en el SCA se ha obtenido de estudios hechos con verapamilo y dilatazem en los años 80’s mostrando que pueden mejorar o prevenir signos y síntomas de isquemia en pacientes con SCA de una manera similar a los beta-bloqueadores (250-251). El efecto de estos medicamentos sobre otros desenlaces sólo ha sido investigado en estudios pequeños y la mayoría de los datos del uso de dihidropiridinas se derivan de estudios con nifedipino.
El estudio HINT (252) que comparó nifedipino y metoprolol en 515 pacientes con angina inestable fue detenido tempranamente por un exceso de reinfartos en el grupo de nifedipino (RR para reinfarto o isquemia recurrente a las 48 horas 1.15; IC 95% 0.83–1.64). En contraste, los estudios DAVIT-I y DAVIT-II (253), analizados en conjunto. Mostraron reducción en el riesgo de muerte súbita, reinfarto y mortalidad global, y el mayor beneficio se observó en los pacientes con función ventricular izquierda conservada. Un efecto similar se ha observado en los estudios con diltiazem (254).
Calcio-antagonistas dihidropiridínicos y no dihidropiridínicos
Un meta-análisis (255) con calcio-antagonistas dihidropiridínicos y no dihidropiridínicos que incluyó estudios abiertos y ensayos clínicos. Con un amplio rango de periodos de seguimiento no demostró beneficio en la mortalidad (OR=1.06, IC 95% 0.96–1.18). Ni en el riesgo de reinfarto (OR=0.92, IC 95% 0.78–1.09). Otro meta-análisis (256) que únicamente incluyó estudios con verapamilo mostró una disminución en el riesgo de reinfarto no fatal (RR=0.79, IC 95% 0.65-0.97) sin efecto en la mortalidad.
Estudios con verapamilo (257-258) administrado a pacientes con infarto de miocardio y falla cardiaca que estaban recibiendo un IECA. Han encontrado mejoría en la fracción de expulsión y disminución de los eventos cardiovasculares. Los calcio-antagonistas más recientes como amlodipino y felodipino son bien tolerados en presencia de disfunción ventricular izquierda leve pero su uso no ha sido estudiado en SCA.
