5.3. Beta-bloqueadores
¿En pacientes mayores de 18 años que se presentan con SCA el uso de beta-bloqueadores orales e intravenosos en sala de urgencias comparado con no usarlos, reduce la incidencia de muerte, re-infarto no fatal, paro cardíaco, falla cardiaca, re-hospitalización, choque cardiogénico a 30 días y a un año?
Recomendación
Se recomienda administrar beta-bloqueadores por vía oral en pacientes con SCA sin contraindicaciones para su uso. Se deben evitar en pacientes con SCA con riesgo de choque cardiogénico hasta que su condición clínica sea estable.
Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.
Introducción
Los beta-bloqueadores son uno de los medicamentos principales en el tratamiento de los SCA. Estos medicamentos inhiben los efectos miocárdicos de las catecolaminas circulantes y reducen el consumo miocárdico de oxigeno disminuyendo la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la contractilidad.
(Lea También: Pacientes Mayores de 18 Años que se presentan con SCA Administrar IECAs/ARA II)
Descripción de la evidencia
Los ensayos clínicos sobre uso temprano de beta-bloqueadores en pacientes con SCA sin elevación del ST no han demostrado efecto sobre la mortalidad. Dos estudios pequeños (157-158) publicados en la década de los ochenta compararon directamente beta-bloqueadores contra placebo en pacientes con angina inestable y en un meta-análisis (159) el tratamiento con beta-bloqueadores se asoció con una reducción del 13% en el riesgo de progresión a infarto.
En el registro CRUSADE (160), un análisis retrospectivo de 72.054 pacientes con SCA sin ST se encontró una reducción en la mortalidad intrahospitalaria del 34% (IC 95%; 28-40) en los pacientes que recibieron beta-bloqueadores en las primeras 24 horas.
Gran parte de la evidencia usada para valorar la utilización de beta-bloqueadores en SCA proviene de estudios hechos en pacientes con SCA con elevación del ST. Se han publicado varios meta-análisis (161-162) sobre el tema pero uno más reciente los actualizó.
En este meta-análisis (163) de ensayos clínicos, con una mayoría de pacientes que habían presentado infarto del miocardio. Se comparó el uso de beta bloqueadores en las primeras ocho horas del ingreso con tratamiento estándar o placebo. Sin lograr demostrar beneficio en la mortalidad intrahospitalaria (RR=0.95 (IC 95%, 0.90–1.01).
El ensayo clínico de mayor tamaño publicado hasta ahora es el estudio COMMIT (164) con 45.852 participantes con síndrome coronario agudo que fueron asignados a recibir metoprolol venoso seguido por vía oral o placebo. Es importante anotar que el 90.2 % de los pacientes recibieron la dosis de carga intravenosa completa, 15 mg en total, y que el 86.2% recibieron la dosis completa de sostenimiento por vía oral, 200mg/día.
El 86.75% tenían elevación del segmento ST, el 6.35% bloqueo de rama y tan solo el 6.9% depresión del segmento ST. Los pacientes que tenían indicación de intervención coronaria percutánea fueron excluidos del estudio; el 68% recibió terapia fibrinolítica y el resto manejo médico.
De las características basales debemos resaltar que el 24% ingresaron en Killip II y III y el 34% presión arterial sistólica <120 mmHg. El estudio falló en demostrar diferencias tanto en el desenlace compuesto de muerte, reinfarto, o paro cardiaco (9.4% vs 9.9%, OR=0.96, 95% CI 0.90–1.01; p=0.1); como en los desenlaces individuales de paro cardiaco y muerte (7.7% vs 7.8%, OR=0.99, 0.92–1.05; p=0.69).
Presentó una modesta reducción en la frecuencia de reinfarto y fibrilación ventricular (OR=0.82; IC 95% 0.72–0.92 y OR 0.83; IC 95% 0.75– 0.93; respectivamente) que fue contrarrestada por un incremento en la frecuencia de choque cardiogénico (OR=1.30; IC 95% 1.19–1.41) en el grupo que recibió beta-bloqueadores. El cual ocurrió en forma temprana y principalmente en pacientes con compromiso hemodinámico, falla cardiaca o en pacientes estables que tenían alto riesgo de desarrollarlo. Un análisis por subgrupos demostró un beneficio moderado en los pacientes estables y con bajo riesgo de choque.
Los resultados de este estudio generaron una gran controversia dado que la administración de beta-bloqueadores en el SCA, era considerada como terapia estándar, con base en los resultados de estudios iniciales (165-171). Especialmente en pacientes con fracción de eyección menor del 40% (172). Por lo que había sido incluida como recomendación en la mayoría de las guías de práctica clínica de los últimos años y revalidada edición tras edición.
Algunos factores se esbozaron como responsables de la ausencia de efecto benéfico en el estudio. Como la utilización de dosis plenas de beta-bloqueador en corto tiempo. Replicando los resultados de este grupo farmacológico en otro escenario clínico (estudio POISE) (173), y la inclusión de pacientes de alto riesgo para el desarrollo de choque cardiogénico, que fue el desenlace que inclinó la balanza hacia el efecto neutro, puesto que se obtuvo disminución significativa de la muerte por arritmias.
Con el objetivo de explorar el efecto del beta-bloqueador en el grupo de pacientes excluidos del estudio COMMIT (con ICP) o con baja representatividad (SCA sin ST) se analizaron los datos del registro National Cardiovascular Data Registry ACTION. Demostrando que tres factores incidían directamente en la frecuencia de choque cardiogénico y/o muerte; la presencia de edad > 70 años, presión arterial sistólica < de 120 mmHg o frecuencia cardiaca > 110 latidos por minuto al ingreso incrementaron en forma exponencial el desarrollo de estos dos desenlaces (174).
En conclusión, aunque el beneficio del tratamiento con beta-bloqueadores a largo término es reconocido. En el escenario agudo deben ser evitados en pacientes inestables, con falla cardiaca o hipotensión y usados cautelosamente en individuos con mayor riesgo de choque.
Los factores de riesgo para desarrollar choque fueron, edad mayor a 70 años, presión arterial sistólica menor a 120 mmHg, frecuencia cardiaca mayor a 110 lpm y la clase Killip III.
