Alistamiento para el egreso

¿Cuáles son los criterios clínicos para considerar el egreso de un recién nacido prematuro que regula temperatura en posición canguro?

Respuesta basada en evidencia

Los criterios identificados (ver recomendación) se basan en los criterios de egreso de un experimento clínico aleatorizado, que demostró que el egreso del prematuro en posición canguro, siguiendo dichos criterios era adecuado y seguro.
Calidad de la evidencia: Alta

Recomendación

35.A. Se recomienda dar salida hospitalaria a un recién nacido prematuro que regule temperatura en posición canguro siempre y cuando se cumplan todos los siguientes criterios: (Ver también: Detección, prevención y manejo de algunos problemas frecuentes y específicos del prematuro)

Recomendación fuerte a favor de la intervención

• La madre y el recién nacido toleran la posición canguro

• El recién nacido en posición canguro esté estable fisiológicamente:

• Signos vitales normales
• Ausencia de apneas
• No episodios de hipotermia

• Adecuada alimentación por vía oral (preferiblemente lactancia ma­terna)

• Demostrar que el recién nacido prematuro en posición canguro pro­longada (6 horas o más) o continua, tiene una ganancia de peso ade­cuada: 15g/kg/día hasta las 37 semanas y a partir de la semana 38, de 8- 11g/kg/día.

• El proveedor de la posición canguro (madre, padre u otro familiar) de­muestre competencia en el manejo del recién nacido para mantenerlo y sacarlo de la posición canguro.
• La familia acepta y declara que mantendrá la posición canguro continua.

• La familia reconoce los signos de alarma del recién nacido y tienen acce­so rápido y expedito a un puesto de salud con unidad de recién nacidos.

• Se debe garantizar que el recién nacido prematuro será seguido en un programa de madre canguro ambulatorio

35.B. En caso de que el recién nacido ya haya salido de la posición canguro y logre regular su tempera­tura sin ella; se recomienda dar salida si se cumplen los siguientes criterios:

Recomendación fuerte a favor de la intervención

• El recién nacido prematuro no recibe medicamentos que requieran de administración o vigilancia intrahospitalaria.

• La familia comprende y acepta los factores de riesgo que comprende el recién nacido prematuro y sus comorbilidades en caso de estar pre­sentes.

• La familia comprende los signos de alarma y está en capacidad de regre­sar a un punto de salud con unidad de recién nacidos si fuera necesario.

• Se debe garantizar que se continúe un se­guimiento adecuado para recién nacidos de alto riesgo.

¿Cómo debe ser el seguimiento del desarrollo neu­rológico y psicomotor durante el período de creci­miento y la evaluación neurológica del recién nacido prematuro antes de su egreso?

Punto de Buena Práctica

36. El recién nacido prematuro debe tener un examen neurológico completo y ex­haustivo antes del egreso. Se sugiere, utilizar un examen neurológico sistemático y organizado como los descritos en los textos de Volpe ó de Amiel Tison.

Para con­veniencia del lector, se anexa la descripción detallada de la realización del examen neurológico del prematuro, un formato de consignación de los hallazgos y una presentación audiovisual para el entrenamiento de los pediatras y neonatólogos para la realización de este examen (ver en la versión extensa de la GAI).

Para ilustración se anexa aquí una propuesta de seguimiento semanal con el exa­men de Amiel Tison hasta la edad de 40 semanas postconcepcional en la unidad neonatal y en la consulta ambulatoria de alto riesgo

Edad postconcepcional (sem)	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40
PC (cm) *
Postura normal Retrocolis Epistótonos
Tono pasivo del tronco Normal (flex>ext) Ext++ Flex=0 Hipotonía global Hipertonía global
Tono activo Hipotonía global Hipotonía flexores Hipertonía extensores
Flexión repetida de la cabeza Normal Aumento de la resistencia
Endurecimiento global Normal Excesivo Postura en candelabro
Signos asociados al nivel de la cintura escapular Bufanda Regreso en flexión de los antebrazos Respuesta a la tracción
Estiramiento reflejo fásico del tríceps crural: lento/rápido Mismo ángulo Tono igual Parada Resistencia muy fuerte Strech reflejo fásico Strech reflejo tónico
Prominencia escamosa Presente Ausente

¿A cuales niños prematuros, cuando y con cual técnica se debe realizar tamización del sentido de la audición?

Nota: Para este punto se cita la recomendación de hipoacusia de la guía de ano­malía congénita.

Respuesta basada en evidencia

Hay básicamente dos técnicas paraclínicas apro­piadas para evaluar la audición en recién nacidos: las emisiones otoacústicas (EOA) y la respuesta auditiva del tronco encefálico (RATE), en la cual se registran los potenciales evocados por una esti­mulación auditiva (potenciales Evocados Auditivos Automatizados o PEAA).

En la literatura se hace referencia a esta prueba con cualquiera de las dos denominaciones: RATE o PEAA. Los estudios de ca­racterísticas operativas muestran tienen un umbral de detección que se limita a pérdidas moderadas de audición (30-40 dB). En la prueba EOA, se usa un sensor no invasivo colocado en el conducto auditivo externo.

Para la RATE se usan 3 electrodos que se adhieren al cuero cabelludo y se utilizan audífonos o sensores en los oídos. Las EOA identifican pérdidas conductivas y cocleares desde el nivel del oído ex­terno hasta el nivel de las células pilosas de la cóclea.

La RATE identifica pérdidas auditivas conductivas, cocleares y neurales desde el oído externo hasta el nivel del tallo, incluyendo evaluación de la función del nervio vestibular.
Calidad de la evidencia: Moderada

La búsqueda identificó dos guías que hacen recomendaciones basadas en opiniones de expertos informadas por estudios de prevalencia y de habilidad discriminativa de las pruebas. En el recién nacido sano y sin factores de riesgo, las pruebas se pue­den utilizar en serie o en paralelo.

En serie, por ejemplo usando primero EAO y si el resultado es anormal o no conclusivo, se complementa con RATE. En paralelo se interpretan las dos pruebas simultáneamente. Esta estrategia -resultado anormal en cualquiera de las dos se considera anormal- tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad (para ser normal ambas pruebas deben resultar normales) de 89%.

Recomendación

Hay dos pruebas disponibles y recomendadas para la tamización neonatal de la audición: Potenciales Evocados Auditivos (automatizados) PEAA y Emi­siones Otoacústicas (EOA)
Recomendación fuerte a favor de la intervención

37. El recién nacido prematuro se considera como sujeto con riesgo elevado (por encima del riesgo basal estimado para el recién nacido a término y aparentemente sano). Por este motivo se recomienda realizarle las dos pruebas (PEAA y EOA), e interpretarlas en paralelo (cualquiera que de anormal el niño debe ser remitido para investigación), estrategia que incrementa la sensibilidad de la tamización. Se debe esperar a que el niño tenga al menos 34 semanas de edad postconcepcional e idealmente se realizarán a la semana 38 de edad gestacional. Sin embargo, si las pruebas no fueron realizadas en este periodo, o si el paciente egresa sin tamización auditiva, deben realizarse tan pronto como sea posible durante el seguimiento ambulatorio.

¿En el recién nacido prematuro que egresa de una URN y hasta la edad de 6 meses cronológicos, la administración profiláctica de palivizumab, es efectiva (prevenir infección respiratoria por virus sincicial respiratorio (VSR), disminuir la severidad de la enfermedad por VSR, prevenir mortalidad) y segura?

Respuesta basada en evidencia

Sólo hay un estudio experimental aleatorio contro­lado, financiado por el fabricante, que haya evaluado infección, hospitalización, severidad y mortalidad por infección por VSR en prematuros sin cardiopatía: el estudio IMPACT de 1998 (1). El estudio involucró 1502 prematuros de menos de 35 semanas o con diagnóstico de DBP.

La administración profiláctica de palivizumab (15mg/kg) mensualmente hasta los 6 meses de edad cronológica, se asoció a una disminución relativa del riesgo de hospitalización del 55% (de 10.6% a 4.8%). La duración prome­dio de hospitalización en todos los participantes (incluidos los no hospitalizados) y la probabilidad de admisión a cuidados intensivos (incluidos lo no hospitalizados) fueron menores en los recipientes de palivizumab pero no hay información sobre la dura­ción de la hospitalización en los hospitalizados ni la tasa específica de ingreso a cuidados intensivos en los hospitalizados.

El efecto sobre el riesgo de hospi talización parece ser mayor en el subgrupo de los menores de 32 semanas, pero no hay información separada del efecto de DBP en las diferentes edades gestaciona­les. No hay efecto sobre otros desenlaces críticos tales como el riesgo de infección por VSR o sobre mortalidad por todas las causas o mortalidad específica por VSR.

Calidad de la evidencia (en favor de la efectividad del palivizumab): Baja

El ejercicio de evaluación de costo- efectividad, muestra que el costo médico di­recto en el que se incurre por desenlace evitado (QALY no perdido, hospitalización evitada) está muy por encima de la frontera de costo-efectividad propuesta por los equipos de evaluación económica de las GAI, es decir no es costo efectivo a pesar de examinarse diferentes escenarios y supuestos, como parte de un amplio análisis de sensibilidad (ver Sección 2 de la presente GAI, Evaluación Económica).

En caso de estar indicado el uso de palivizumab en la profilaxis de infección por VSR del recién nacido prematuro, ¿cuál es la mejor estrategia para su administración (número y tamaño de dosis, periodo de epidemia o todo el año) para disminuir la frecuencia y la severidad de las infecciones respiratorias por VRS?

Recomendación

39. A pesar de que la magnitud del efecto de ad­ministración profiláctica de palivizumab sobre la morbilidad por VSR (no previene infección, dismi­nuye necesidad de hospitalización) es moderada y no hay efecto sobre la mortalidad y de que la razón incremental de costo-efectividad está por debajo de la frontera de costo-efectividad propuesta para las evaluaciones económicas realizadas en las GAI co­misionadas por el Ministerio de Salud, los expertos recomiendan administrar 15mg/kg/dosis de palivi­zumab en los recién nacidos prematuros menores de 32 semanas y con displasia broncopulmonar, desde el egreso de la UCIN hasta que el niño cumpla 6 me­ses de edad cronológica, solo durante los meses del año en los que hay circulación de VSR en la comuni­dad a la que egresa el recién nacido prematuro, con la expectativa de disminuir la carga de enfermedad por VSR en los prematuros moderadamente inma­duros (32 semanas de edad gestacional) y con DBP.

Recomendación débil a favor de la intervención

Referencias Bibliográficas

(1) Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia, de evaluaciones económicas y de evaluación del impacto de la implementación de las guías en el POS y en la Unidad de Pago por Capitación del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Ministerio de la Protección Social de Colombia 2009 November 23;Available from: URL: www. pos.gov.co/Documents/GUIA%20METODOLÓGICA%2023%2011%2009-1.pdf
(2) Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J et al. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol 2011 April;64(4):383-94.
(3) The ADAPTE Collaboration. Resource toolkit for guideline adaptation . 1 ed. 2007.
(4) New Zealand Gudelines Group. Notes on the adaptation / Synthesis of guidelines. www nzgg org nz 2007;Available from: URL: www.nzgg.org.nz
(5) Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, Brozek J, Glasziou P, Alonso-Coello P et al. GRADE guidelines 11-making an overall rating of confidence in effect estimates for a single outcome and for all outcomes. J Clin Epidemiol 2012 April 27.
(6) Guyatt GH, Oxman AD, Santesso N, Helfand M, Vist G, Kunz R et al. GRADE guideli­nes 12. Preparing Summary of Findings tables-binary outcomes. J Clin Epidemiol 2012 May 18.