Evaluación y Manejo de la Ideación y/o Conductas Suicidas en Atención Primaria

3.1.2 

15. Se recomienda la capacitación de los médicos de consulta externa y urgencias en la evaluación y tratamiento de la ideación y/o conducta suicida, implementando, en caso necesario, programas específicos acerca de su abordaje diagnóstico y psicoterapéutico. (avalia-t 2012)

Recomendación D

16. Se recomienda que las preguntas a los pacientes sobre sus ideas de suicidio se formulen de forma gradual: no deberán ser exigentes ni coercitivas, sino plantearlas de manera cálida y empática. (avalia-t 2012)

Recomendación D

17. Tras un intento de suicidio en el ámbito de consulta externa y urgencias, deberá valorarse, en primer lugar, las condiciones físicas del paciente y decidir sobre la necesidad de derivación a un centro hospitalario para el tratamiento de sus lesiones. (avalia-t 2012)

Recomendación D

18. Tras un intento de suicidio en el ámbito de consulta externa y urgencias, se recomienda realizar, siempre que sea posible, una valoración que incluya:

– Características del intento
– Intentos autoagresivos previos
– Factores sociodemográficos (Red de apoyo)
– Trastornos mentales asociados
– Antecedentes familiares.
(avalia-t 2012)

Recomendación D

19. En caso de ideación suicida se recomienda la derivación urgente a una consulta por psiquiatría, si presenta alguna de las siguientes condiciones:

• Trastorno mental grave
• Conducta auto agresiva grave previa
• Plan de suicidio elaborado
• Expresión de intencionalidad suicida que se mantenga al final de la entrevista
• Situación socio familiar de riesgo o falta de apoyo
• Duda sobre la gravedad de la ideación o riesgo de intento inmediato.
  (avalia-t 2012)

Recomendación D

20. En caso de intento de suicidio se recomienda la derivación urgente a un servicio de urgencias, si:

• Necesidad de tratamiento médico de las lesiones producidas, no susceptibles de ser atendidas en consulta externa.
• Intoxicación voluntaria con disminución del nivel de conciencia o agitación (previa estabilización del paciente).

En caso de intento de suicidio, y en ausencia de los puntos anteriores, se recomienda la derivación urgente al servicio de psiquiatría, si:

• Alta letalidad del plan, independientemente de su resultado
• Presencia de enfermedad mental grave
• Conducta auto agresiva grave reciente
• Intentos de suicidio previos
• Situación socio familiar de riesgo o de falta de apoyo
• Duda sobre la gravedad del intento o riesgo de repetición.
  (avalia-t 2012)

Recomendación D

21. A toda persona de más de 10 años de edad que tenga alguna de las siguientes condiciones, se le debe preguntar acerca de pensamientos o planes de autolesión en el último mes y acerca de actos de autolesión en el último año:

– Cualquier otro trastorno prioritario (refiérase al Esquema Principal GI-mhGAP)
– Dolor crónico
– Alteraciones emocionales agudas

Evalúe los pensamientos, planes y actos de autolesión durante la evaluación inicial y de allí en adelante en forma periódica, según se requiera. Atienda el estado mental y el malestar emocional de la persona.

Es necesario estar atentos a los signos de alarma que indiquen la remisión urgente a un nivel de atención complementario, como intento suicida en adolescentes, adulto mayor, mujeres en período de gestación o lactancia, si es el segundo episodio de autolesión en el último año o si el método de autolesión utilizado tiene un alto potencial de letalidad.

(mhGAP 2016)

22. Si hay riesgo inminente de autolesión / suicidio por la presencia de pensamientos o planes de autolesión en el último mes o autolesión en el último año en una persona que está extremadamente agitada, violenta, afligida o poco comunicativa tome las siguientes precauciones:

– Elimine los métodos de autolesión
– Cree un ambiente seguro y con apoyo en lo posible en un área separada y tranquila
– No deje a la persona sola
– Supervise y asigne a un miembro del personal o a un familiar para garantizar la seguridad
– Atienda el estado mental y la angustia
– Ofrezca y active el Apoyo psicosocial
– Consulte a un especialista en salud mental, si está disponible
– Mantenga contacto constante y ofrezca seguimiento

(mhGAP 2016)

23. Si no hay riesgo inminente de autolesión / suicidio pero hay historia de pensamientos o planes de autolesión en el último mes o de autolesión en el último año:

– Ofrezca y active el apoyo psicosocial
– Consulte a un especialista de salud mental si está disponible, llame a la línea de orientación toxicológica nacional 018000-916012
– Mantenga contacto regular y de seguimiento

(mhGAP 2016)

24. Si un especialista en salud mental no está disponible en el momento, acuda a la familia, los amigos y otras personas involucradas o a los servicios comunitarios para que monitoreen y apoyen a la persona durante el periodo de riesgo inminente.

(mhGAP 2016)

25. Aconseje a la persona y a los cuidadores a restringir el acceso a los métodos usados para autoagredirse (por ejemplo, pesticidas y otras sustancias tóxicas, medicamentos, armas de fuego, armas cortopunzante, ahorcamientos), mientras la persona tenga pensamientos, planes o actos de autolesión.

(mhGAP 2016)

26. Mejore y coordine el apoyo social con los recursos comunitarios disponibles. Estos incluyen recursos informales, tales como familiares, amigos, conocidos, colegas y líderes religiosos, o recursos comunitarios formales, si están disponibles, tales como líneas telefónicas de atención en salud mental, centros de escucha y zonas de orientación y centros reguladores de urgencias y emergencias (CRUE).

(mhGAP 2016)

(Lea También: Evaluación y Manejo del Paciente con Conducta Suicida en el Servicio de Urgencias)

Puntos de buena práctica

• Se recomienda explorar pensamientos suicidas en los pacientes en los que se sospeche ideación suicida y presenten factores de riesgo de suicidio. Esto no aumenta el riesgo de suicidio. (avalia-t 2012)
  
  
• La capacitación del médico en el primer nivel debe profundizar en la evaluación del riesgo, el apoyo a las personas con factores de riesgo que no presenten ideación activa o conductas suicidas y a la detección de casos para ser remitidos al especialista. Además, la capacitación debe incluir el manejo de la urgencia psiquiátrica, es decir la capacidad para sedar un paciente agitado, heteroagresivo o autoagresivo, hasta que se logre remitir a un servicio de psiquiatría. (Nuevo PBP de expertos)
  
  
• El manejo de la ideación suicida a repetición, o cualquier idea que constituya un plan, y los casos de conducta (así se trate de un gesto) deben ser remitidos a consulta especializada. La subvaloración de una idea suicida siempre connota un riesgo de actuación y las conductas suicidas regularmente deben tener manejo psiquiátrico que si no es intrahospitalario, por decisión del profesional que atiende el caso, debe ser tratada con medicación adecuada al caso y supervisada de forma permanente. (Nuevo PBP de expertos)
  
  
• Si se confirma la presencia de ideación suicida será necesario realizar preguntas específicas dirigidas a precisar su frecuencia, persistencia, estructuración, elaboración de un plan y posibilidad de llevarlo a cabo (por ej. acceso a métodos letales). (avalia-t 2012)
  
  

• En pacientes con ideación suicida y riesgo de suicidio se recomienda:

  – Prescribir fármacos potencialmente seguros en caso de sobredosis.
  – Prescribir envases con el menor número de comprimidos posible.
  – Explicar a los familiares la necesidad de control y administración de la medicación, así como de su custodia.
  – Acompañamiento constante por parte de familiares y/o allegados así como restricción de acceso a métodos letales.
  – Aceptación por parte del paciente y su familia del seguimiento y derivación a servicio de psiquiatría. (avalia-t 2012)
  – En caso de ideación y/o conducta suicida se deberá considerar la derivación prioritaria al servicio de psiquiatría (en el plazo de una semana) cuando no estén presentes ninguno de los criterios anteriores de derivación inmediata y se cumplan todas las circunstancias siguientes:
  – Alivio tras la entrevista
  – Intención de control de impulsos suicidas
  – Aceptación del tratamiento y medidas de contención pactadas
  – Apoyo socio familiar efectivo.
  (avalia-t 2012)
  
  
• Toda la información del paciente será recogida en la historia clínica, así como la justificación razonada del tipo de derivación. (avalia-t 2012)
  
  
• Una vez producido un episodio de conducta suicida, deberá existir una adecuada comunicación entre el psiquiatra y el médico de primer nivel. (avalia-t 2012)
  
  
• Un componente clave para trabajar con alguien que se presenta en un estado de angustia después de un intento de suicidio o de haber expresado ideación suicida, es el intento consciente de establecer una relación con esa persona. Esto facilita la divulgación de su información y puede servir como un factor de protección al fomentar un sentido de esperanza y conexión. (NZGG 2008)