Tratamiento de la Malaria Mixta

10.2 Tratamiento de la Malaria Mixta

Se debe tratar con los criterios y esquemas establecidos para el tratamiento de la malaria por P. falciparum. En los casos de malaria no complicada, con parasitemia asexual inicial no mayor de 50.000 formas asexuales por ML, se debe administrar el tratamiento esquizonticida sanguíneo de primera línea recomendado según la región geográfica de procedencia del paciente (Tablas 2-8) y añadir primaquina durante catorce días para evitar la aparición de recaídas por persistencia de merozoitos de P. vivax (Tabla 9).

10.3 Malaria Grave y Complicada

Un enfermo con malaria grave y complicada es aquel caso de malaria por P. falciparum, o P. viva o P. ovale que puede presentar alteraciones del estado de conciencia, gran debilidad y postración, convulsiones, vómitos, diarrea e ictericia (42). Entre las complicaciones especificas más frecuentes se encuentran las siguientes:

• Complicación renal: paciente con creatinina mayor 1.2 gr/dL. Ocurre principalmente en los adultos y se manifiesta por una disminución en la eliminación urinaria menor de 400 ml/24 horas o 12 ml/kg/24 horas en niños

• Complicación hepática: presencia de ictericia y alteración de las pruebas de función hepática

• Complicación pulmonar: aumento de la frecuencia respiratoria al ingreso, presencia de alteraciones a la auscultación pulmonar con sibilancias, roncus y estertores, y cambios compatibles con edema pulmonar

• Hiperparasitemia: recuento mayor de 50.000 formas asexuadas de P. falciparum por mm3 en la gota gruesa

• Hipoglicemia: glicemia menor a 60 mg/dL

• Hiperémesis: vomito incontrolable y frecuente que impide el tratamiento antimalarico por vía oral

• Anemia grave: Hemoglobina inferior a 7 gr/dL

• Trombocitopenia: recuento plaquetario menor de 100.000 plaquetas / mm3.

10.3.1 Tratamiento

El principal objetivo del tratamiento antimalárico en la malaria severa es prevenir la muerte. Evitar la recrudescencia y ayudar a disminuir los efectos adversos.

10.3.2 Conducta General

En todos los casos de malaria complicada clinicamente diagnosticada, deberán hospitalizarse y aplicarse las siguientes medidas:

1. Confirmar parasitológicamente el diagnostico de especie de plasmodium, las formas parasitarias y el numero de parásitos por mm3 de sangre.

2. Administrar la quimioterapia antimalárica por vía parenteral intravenosa y pasar a la vía oral tan pronto como sea posible (Tabla 10).

3. Iniciar bolo de diclorhidrato de quinina endovenoso en dosis de 20 mg/ kg, disuelto en dextrosa en solución salina isotónica (DSS) al 5 o 10% y en proporción de 5 a 10 ml/kg de peso (máximo 500 ml) (24).

4. Pasar lentamente en cuatro a ocho horas horas. Continuar con terapia de mantenimiento de diclorhidrato de quinina en dosis de 10 mg/kg, en dilución igual, cada ocho horas. Pasar a la vía oral tan pronto como el enfermo este consciente, de acuerdo con el siguiente esquema:

Existe evidencia que la utilización de dosis de carga de quinina intravenosa (dosis de carga (inicial alta) de quinina por vía intravenosa (20 mg/kg de quinina clorhidrato) reduce el tiempo hasta la eliminación de la fiebre y el tiempo de eliminación del parasito. Los datos son insuficientes para demostrar de modo directo una repercusión de la dosis de carga en el riesgo de muerte (43).

Dos revisiones sistemáticas y cinco ensayos clínicos (44) (A, 1) no encuentran diferencias significativas en la mortalidad, recuperación del coma, reducción de la fiebre y secuelas neurológicas comparando los derivados de la artemisinina y quinina (45). Ningún fármaco derivado de la artemisinina parece ser mejor que los otros (46). No existen diferencias significativas entre la administración ntramuscular o intravenosa (47, 48) de artemisinina contra intravenosa de quinina o intramuscular contra intravenosa de quinina.

Las dosis se deben calcular en miligramos del medicamento por kilogramo de peso corporal (mg/kg). Conviene, pues, pesar al paciente siempre que sea posible, sobre todo si se trata de niños.

• La primaquina no debe ser utilizada ni en embarazo ni cuando al mismo tiempo se usen combinaciones con derivados de artemisinina (49) (A, 1)

• Si se dispone de un servicio de cuidados intensivos, se manejara en ambiente hospitalario a estos enfermos

• El manejo de la malaria complicada es hospitalario, el paciente se debe remitir a un nivel superior para el manejo.

• Si se administran líquidos por vía intravenosa, habrá que prestar gran atención al equilibrio hídrico con el fin de evitar cualquier exceso o defecto de hidratación. No existe evidencia que soporte que el uso de una solución salina hipotónica se asocia con resultados adversos, tampoco se ha establecido la seguridad de usar una solución salina isotónica como liquido de mantenimiento. No es posible afirmar que el uso de una solución salina hipotónica o isotónica como líquidos de mantenimiento llevara a una diferencia clínicamente importante en cuanto a las tasas de resultados adversos para el tratamiento de infecciones agudas como la malaria (50)

• Tomar muestras de sangre para diagnostico, hematocrito y hemoglobina, glicemia, recuento parasitario y otros exámenes que se requieran (42)

• Siempre que sea posible, conviene hacer una determinación inicial rápida de la glucosa sanguínea y vigilar con frecuencia la posible aparición de hipoglicemia; de lo contrario, administrar glucosa (49)

• Colocar sonda uretral para medir y monitorear volumen urinario y determinar peso especifico de la orina (D, 5)

• Los enfermos inconscientes deben recibir una esmerada asistencia de enfermería. La sonda urinaria permanente se retirara en cuanto deje de ser necesaria (D, 5)

• Descartar por punción lumbar, meningitis u otras causas de coma, y proceder a su tratamiento (D, 5)

• Vigilar frecuentemente la respuesta al tratamiento, evaluando la parasitemia y la evolución clínica del paciente (D, 5)

• Identificar y tratar oportunamente las complicaciones o infecciones asociadas

• Vigilar constantemente la orina, prestando especial atención a la aparición de orinas oscuras

• Vigilar regularmente la temperatura corporal, la frecuencia respiratoria, la tensión arterial, el nivel de conciencia y otros signos vitales

• Si en el curso del tratamiento se presenta un estado de choque, hacer hemocultivos, realizar pruebas de laboratorio en forma regular para monitorear el hematocrito, la hemoglobina, la glucosa, la urea o la creatinina y los electrolitos (A1)

• Evitar, en lo posible, el empleo de fármacos que aumenten el riesgo de hemorragias gastrointestinales (aspirina, corticosteroides).

10.3.3 Cuidados de Enfermería (49)

La asistencia general del paciente con malaria grave es tan importante como la quimioterapia y en ella desempeña un papel crucial la enfermera Los pacientes inconscientes requieren una esmerada asistencia de enfermería.

Hay que mantener libres las vías respiratorias. Cambiar de posición al paciente cada dos horas y no dejar que permanezca en una cama mojada. Hay que prestar particular atención a los puntos de compresión cutánea y mantener al paciente en decúbito lateral, para evitar la aspiración bronquial de líquidos. La neumonía por aspiración puede ser una complicación mortal; si llega a presentarse, debe ser tratada de inmediato.

• Anotar cuidado las entradas y salidas de líquidos; determinar la densidad de la orina y señalar la emisión de orinas oscuras

• Comprobar con frecuencia la marcha del gota a gota de los líquidos intravenosos

• Vigilar regularmente cada cuatro a seis horas, al menos durante las primeras 48 horas, la temperatura, el pulso, la respiración y la tensión arterial

• Notificar de inmediato las variaciones del nivel de conciencia, la aparición de convulsiones o los cambios de comportamiento del enfermo

Tratar la hiperpirexia. Una revisión sistemática de tres ensayos con asignación al azar en 128 adultos y niños con paludismo falciparum; todos sin enmascarar y ocultación de la asignación incierta en dos encontró que no hay ningún dato estadísticamente significativo como para extraer alguna conclusión respecto a una reducción en la duración de la enfermedad, la parasitemia y la aparición de convulsiones, ni de la seguridad de los AINES para el uso en el tratamiento antipirético de la malaria (51).

Por tanto las recomendaciones actuales son basadas en consenso de expertos. Se debe, para tratar la fiebre, iniciar con medios físicos para bajar la temperatura. Si la fiebre persiste, administrar acetaminofén o paracetamol (15 mg/kg de peso).

10.3.4 Tratamiento de Complicaciones Específicas

Para el manejo de las complicaciones especificas, por favor remitirse al Anexo 4, este se tomo del Manual de manejo de malaria complicada de la OMS (49) (A, 1).

3 Greenwood BM, et al. op cit.