Malaria Grave en el Embarazo

10.4 Malaria Grave en el Embarazo

En las embarazadas las complicaciones son más frecuentes y severas que en las mujeres que no lo están. Las parasitemias pueden ser hasta diez veces más altas que en pacientes no embarazadas. La malaria predispone a toxemia gravídica con preeclampsia y eclampsia.

A las embarazadas con malaria hay que tratarlas sin pérdida de tiempo ya que en ellas la enfermedad es más grave, se acompaña de una parasitemia elevada y puede ser peligrosa tanto para la madre como para el feto. (Lea también: Características de Atención de la Malaria)

La asistencia general del paciente con malaria grave es tan importante como la quimioterapia y en ella desempeña un papel crucial la enfermera. Hay que mantener libres las vías respiratorias.

Además de las manifestaciones clínicas ya descritas, las embarazadas presentan un riesgo sobreañadido de abortos, mortalidad, parto prematuro e insuficiencia ponderal fetal.

Tienen asimismo, más probabilidades de sufrir malaria cerebral y otras formas graves de la enfermedad; su mortalidad es entre dos y diez veces más elevada que la de las pacientes no embarazadas. Por último, están particularmente expuestas a la hipoglicemia y al edema pulmonar agudo.

Las embarazadas parcialmente inmunes, en especial si son primerizas, están predispuestas a sufrir una anemia grave; en cambio, otras complicaciones son raras. La malaria por P. falciparum provoca a menudo contracciones uterinas y puede dar lugar a partos prematuros o abortos.

La frecuencia y la intensidad de las contracciones están en relación con la altura de la fiebre. El sufrimiento fetal es frecuente, pero rara vez se diagnostica. Las formas graves de la enfermedad entrañan un mal pronóstico para el feto.

Se recomienda la realización de una prueba de embarazo a toda mujer en edad fértil. No existe evidencia confiable suficiente sobre las opciones de tratamiento para el paludismo en el embarazo (52) (A, 1); por tanto, las recomendaciones actuales se basan en el consenso de expertos de la OMS.

Sin embargo, si hay evidencia que los antimaláricos administrados de rutina durante el embarazo reducen la incidencia de anemia prenatal severa en la madre, y se asocian en el neonato con un mayor peso al nacer y, probablemente, a menos muertes perinatales. Este efecto parece limitarse a mujeres de paridad baja (53).

Para mujeres en embarazo, la primera línea debe ser cloroquina para P. vixax y los esquemas de primera línea para malaria no complicada por P. falciparum, según la procedencia de la paciente.

Si existe evidencia de resistencia a la cloroquina se recomienda administrar quinina + clindamicina en el primer trimestre del embarazo. No administrar primaquina durante el primer trimestre del embarazo. Las infecciones por P. vivax se tratan según el esquema del la Tabla 11.

10.5 Malaria Grave en los Niños

Muchas de las manifestaciones clínicas de la malaria grave descritas para adultos se presentan también en el niño; sin embargo, las complicaciones más frecuentes e importantes de la infección por P. falciparum en los niños son la malaria cerebral y la anemia grave.

Debe obtenerse información de los padres, parientes o personas adultas que acompañen al niño a la consulta, con referencia a: lugar de residencia y viajes a áreas maláricas, episodios maláricos anteriores y tratamiento, ingestión de líquidos y diuresis reciente, antecedentes de convulsiones.

Debe considerarse la posibilidad de malaria cerebral en niños procedentes de áreas endémicas que pierden el estado de conciencia después de convulsión febril y el estado de coma persiste por más de media hora después de la convulsión.

En los niños se debe realizar el tratamiento utilizando los esquemas de tratamiento con las dosis para niños mencionadas en las tablas 1 al 6. Se recomienda no usar coartem en niños que pesen menos de 10 kg, como alternativa sulfadoxina – pirimetamina (24). Asimismo, educar a la madre en la forma de partir las tabletas y como administrar el medicamento.

Las dosis de medicamentos antimaláricos deben ajustarse cuidadosamente al peso corporal, recordando las siguientes restricciones en los ninos: no usar primaquina en menores de dos anos y la mefloquina en los esquemas combinados mencionados anteriormente, en menores de tres meses (24) (A, 1).

La complicación de la malaria grave más frecuente en el niño es la malaria cerebral.

Practicar inmediatamente las siguientes pruebas: gota gruesa de sangre para identificación de plasmodium y determinación de la densidad parasitaria, hematocrito, hemoglobina, glicemia por punción digital y punción lumbar.

• Confirmar el diagnostico parasitológico con rapidez e iniciar el tratamiento de inmediato
• Pesar el niño
• Calcular la dosis de diclorhidrato de quinina y administrarla de acuerdo con el peso corporal del paciente

En caso de convulsiones, se recomienda hacer manejo según protocolo establecido en la institución.

10.6 Malaria Resistente

La resistencia a medicamentos antimaláricos ha sido definida como la habilidad de la cepa del parasito para sobrevivir o multiplicarse a pesar de la administración y absorción de un medicamento (aunque usualmente por sus costos, no se usan métodos para confirmar la absorción del medicamento y metabolismo, y la demostración de la persistencia de parásitos en el paciente que está recibiendo la terapia es suficiente) dado en dosis iguales o más altas que aquellas usualmente recomendadas y toleradas por el paciente (54).

Una distinción debe ser hecha entre la falla terapéutica (persistencia de parasitemia o del cuadro clínico) y la resistencia antimalárica. Mientras la resistencia puede ser causa de falla terapéutica, no todas las fallas terapéuticas son debidas a resistencia al medicamento.

Muchos factores pueden contribuir a la falla terapéutica incluyendo posología incorrecta, no adherencia a la dosis y duración del tratamiento, mala calidad del medicamento, interacciones medicamentosas, pobre absorción o un mal diagnostico de la enfermedad (55).

Probablemente, todos estos factores contribuyen al desarrollo de la resistencia antimalárica mediante el incremento de la exposición del parasito a dosis suboptimas del medicamento.

La respuesta parasitológica normal de las cepas de P. falciparum sensibles a los esquizonticidas sanguíneos o éxito del tratamiento, produce la remisión de los síntomas clínicos de la enfermedad y la desaparición de las formas asexuadas del parasito de la circulación, al tercer día de iniciado el tratamiento antimalárico.

La utilidad de clasificar la resistencia, según la respuesta parasitológica, radica en que se puede verificar o descartar el que la respuesta clínica inadecuada, que presentan algunos pacientes, se deba a una resistencia a la droga.

La respuesta anormal de las cepas de P. falciparum a la cloroquina o fracasos terapéuticos, se clasifica en las tres siguientes categorías, de acuerdo con el sistema propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que difiere del sistema tradicional de S, RI,RII,RIII, porque se concentra en la vigilancia durante un plazo limitado, por ejemplo, se recogen datos solo los días 0, 3, 7 y 14(56) (A,1).

• C: la gota gruesa esta positiva el día 3 y el recuento parasitario esta 25% (o más) por encima de lo observado el día 0, o fue necesario dar terapia antimalárica alterna el día 3 o antes (D, 5)

• B: La gota gruesa es positiva el día 3, pero el recuento parasitológico es menor de 25% de lo observado el día 0, y una de las siguientes alternativas está presente: a) gota gruesa positiva el día 7; b) fue necesario dar terapia antimalárica alterna en algún momento entre los días 3 y 7(D, 5)

• A: Incluye el resto de los casos, cuya gota gruesa es positiva el día 3, pero la densidad es menor de 25% de la observada el día 0 y la gota gruesa continua negativa en los controles postratamiento.

Las respuestas A, B y C representan fracasos terapéuticos e indican la necesidad de usar los esquemas terapéuticos de acuerdo con la evolución clínica.

Antes de considerar una respuesta parasitológica como fármaco resistencia, es necesario descartar la influencia que puedan tener situaciones tales como las siguientes:

• Presencia exclusiva de gametocitos de P. falciparum, sin formas anulares
• Presencia de vómitos o diarrea; la ingestión incompleta de la dosis total requerida y la calidad del medicamento (concentración insuficiente de principio activo).

10.7 Tratamiento de la Malaria por P. Falciparum Resistente a la Asociación de Amodiaquina y Sulfadoxina – Pirimetamina

Una vez agotado el esquema de tratamiento de segunda línea para malaria por P. falciparum se indica la utilización del esquema siguiente (24) (Tabla 12).

En caso de no disponibilidad de clindamicina, puede utilizarse la doxiciclina: 1.6 mg por kg / día durante cinco días o tetraciclina: 16 mg/ kg día, repartida cuatro veces por día, durante cinco días (contraindicada en menores de ocho anos y embarazadas) (57) (A,1). La clindamicina, junto con la tetraciclina como la doxiciclina, son esquizonticidas sanguíneos de acción lenta.

Sin embargo, asociadas con la quinina, representan una opción para el tratamiento del P. falciparum resistente a medicamentos antimaláricos convencionales. No se ha informado que la clindamicina cause efectos adversos en el embarazo.

10.8 Manejo de la Malaria Complicada en Grupos Especiales

10.8.1 Malaria Inducida

Cualquiera de los tipos de malaria humana puede ser inducida, por medio de transfusiones de sangre de enfermos de malaria y por agujas hipodérmicas contaminadas usadas por adictos a los medicamentos o por personal de los servicios de salud. El periodo de incubación puede durar de diez horas a sesenta días y está relacionado con la especie plasmodium y con el numero de parásitos inyectados.

Los síntomas son variables: fiebre remitente, nauseas, vómitos, mialgias, ictericia discreta, diarrea, dolor abdominal. Los paroxismos típicos de malaria son raros. Una vez hecho el diagnostico, el tratamiento se establece usando un esquizonticida sanguíneo de acuerdo con la especie de plasmodium causante de la infección utilizando los esquemas mencionados en los cuadros dos al ocho según corresponda y recordando que en estos casos no existe ciclo hepático (24, 49), razón por la cual no es necesario, en caso de infecciones por P. vivax, administrar primaquina como esquizonticida tisular.