Características de Atención de la Malaria

El acceso al diagnóstico y tratamiento tempranos debe considerarse no solo un componente del programa de prevención y control de la malaria, sino también un derecho fundamental de todos los grupos humanos en riesgo de sufrir la enfermedad.

La responsabilidad de la administración del tratamiento en los diferentes niveles de atención dependerá del grado de desarrollo de estos niveles, el tipo de paludismo, la sensibilidad de los plasmodium a los medicamentos antimaláricos, el estado general del paciente y la vía de administración de medicamentos más conveniente. (Lea también: Exámenes Complementarios de Laboratorio de la Malaria)

Antes de remitir un paciente de un nivel a otro se le debe iniciar el tratamiento antimalárico administrando la primera dosis, realizar las medidas de sostenimiento necesarias, diligenciar la nota de remisión y con esta enviar las placas de gota gruesa tomadas para el diagnostico.

Es importante resaltar que cualquier IPS, EPS o ente municipal está en capacidad de tratar a un paciente con malaria.

10.1 Malaria no Complicada

Los principales criterios que se deben tener en cuenta para el diagnostico de la malaria son:

10.1.1 Epidemiológicos

• Antecedentes de exposición, en los últimos treinta días, en áreas endémicas de la enfermedad (ocupación, turismo, etcétera)
• Nexo epidemiológico en tiempo y lugar con personas que hayan sufrido malaria
• Antecedentes de hospitalización y transfusión sanguínea.

10.1.2 Clínicos

• Historia de episodio malario anterior
• Fiebre actual o reciente (durante los últimos treinta días)
• Paroxismos de escalofríos intensos, fiebre y sudoración profusa
• Cefalea, síntomas gastrointestinales, mialgias (nauseas, vomito), artralgias
• Anemia
• Esplenomegalia
• Evidencia de manifestaciones severas y complicaciones de malaria por P. falciparum

10.1.3 Tratamiento

El objetivo del tratamiento en la malaria no complicada es curar la infección y evitar tener complicaciones de la enfermedad.

Los esquemas para el tratamiento de la malaria por P. falciparum no complicada.

Parasitemina menor o igual a 50.000, dependerán de la región geográfica así (A,1):

a. Región de amazonia y Orinoquia: primera línea de artesunato + mefloquina, con una segunda línea de quinina + clindamicina, teniendo presente el carácter de antibiótico, utilizado para otras patologías, que tiene la clindamicina (Tabla 2).

b. Resto del país: primera línea continuar con amodiaquina + sulfadoxina pirimetamina. Segunda línea: la opción artesunato + mefloquina.

Se debe utilizar la combinación amodiaquina + sulfadoxina/pirimetamina (30) primera línea en malaria por P. falciparum en todo el país, excepto en las regiones de la Orinoquia y la Amazonia (31-33) (Tablas 3 y 4). La razón por la cual se exceptúa la Amazonia y la Orinoquia es la evidencia de alta proporción de falla terapéutica a sulfadoxina y a amodiaquina, especialmente en el departamento de Amazonas (34).

Con respecto a otros medicamentos existe insuficiente evidencia de que la atovaquona-proguanil sea mas efectiva que la cloroquina, amodiaquina y mefloquina (35). La combinacion cloroquina o amodiaquina con sulfadoxi napirimetamina, en lugar de la sulfadoxina-pirimetamina sola, ocasiona una mejoria mas rapida y aumenta la eliminacion continua de parasitos (36).

No hay datos suficientes acerca de la efectividad antimalarica de medicamentos como clorproguanil-dapsona estandar (tres dosis, 2 mg de clorproguanilo), (37) (A,1).

A continuación se describen los medicamentos con sus respectivas dosis y vías de administración en adultos y niños.

* Al administrar el tratamiento antialérgico no confundir las dosis de sal del medicamento con las dosis de base. La quinina suele prescribirse en forma de sal (10 mg de sal = 8,3 mg de base). La amodiaquina y la cloroquina generalmente se prescriben en forma de base, pero en ocasiones vienen en forma de sal.
** Se recomienda administrar la sulfadoxina – pirimetamina junto con la primera dosis de amodiaquina.
*** Administrarla al tercer día de iniciado el tratamiento.

La segunda línea se usara cuando se presente falla terapéutica al tratamiento de primera línea. Se debe utilizar la combinación artesunato + mefloquina (MQ + AS) o artemeter + lumefantrina (AR + LM) como segunda línea en malaria por Plasmodium falciparum en todo el país, excepto en las regiones de la Orinoquia y la Amazonia; para la Orinoquia y la Amazonia se debe utiliza la combinación sulfato de quinina + clindamicina (24) (Tablas 5 y 6).

En términos de acoger un esquema de manejo en la región Amazónica de la infección no complicada por P. falciparum basado en mefloquina + artesunato, versus una combinación de artemeter + lumefantrina, la evidencia sugiere que, pese a un costo más elevado de MQ + AS, la presencia de efectos adversos y el desconocimiento sobre el potencial teratogenico y de paso por lactancia de la combinación AR + LM, particularmente por lumefantrina, hacen menos viable su escogencia (24) en una población cuyos pacientes más afectados son aquellos menores de once años o aquellos mayores de 19 anos, grupo de edad que comprende usualmente a las mujeres gestantes, y que corren peligro de desarrollar complicaciones (38-40) (A,1).

* Se pueden usar en dos y tres trimestres del embarazo.
** No recomendado durante el embarazo y en lactantes.
*** La primaquina se administra como gametocida. Se puede administrar al tercer día de iniciado el tratamiento o con la última dosis de amodiaquina. No es necesario administrarla si el paciente va a permancer por tiempo prolongado en zona no endémica de malaria.

El régimen de cuatro dosis de artemeter-lumefantrina parece ser menos eficaz que la mayoría de los otros regímenes antipalúdicos actuales (41). El régimen de seis dosis prácticamente no ha sido probado. A continuación se describen las dosis y vías de administración en adultos y niños (Tabla 5):

* Se pueden usar en dos y tres trimestres del embarazo.
** No recomendado durante el embarazo y en lactantes.
*** Administrarla al tercer día de iniciado el tratamiento.

Se debe utilizar la combinación cloroquina + primaquina en casos de malaria por P. vivax en todo el pais (24) (Tabla 7). Como segunda línea, en caso de fallo terapéutico, utilizar la combinación amodiaquina + sulfadoxina/ pirimetamina (24) según las dosis y vía de administración mencionadas en la Tabla 5. A continuación se describen las dosis y vias de administración en adultos y niños:

Se debe utilizar cloroquina en casos de malaria por P. malarie en todo el país (24). A continuación se describen las dosis y vías de administración en adultos y niños (Tabla 8) (A,1).

Se pueden presentar infecciones mixtas por diferentes asociaciones de los plasmodium entre si. La mas frecuente asociación es la del P. falciparum con el P. vivax. Considerando que la infección por P. falciparum puede llevar a complicaciones severas, las infecciones mixtas se manejan dando prelación al tratamiento de esta especie parasitaria. A continuación se describen las dosis y vías de administración en adultos y niños: