9.4 Tratamiento
9.4.1 Primer Nivel de Atención
En el primer nivel de atención se debe administrar el tratamiento a los pacientes con confirmación por frotis o de otro procedimiento diagnostico de leishmaniasis cutánea o mucosa, suministrando los medicamentos de primera elección en pacientes que no presenten alteraciones cardíacas, hepáticas o renales. (Lea también: Leishmaniasis Mucosa)
9.4.1.1 Medicamentos de Primera Elección
Ningún esquema de tratamiento tópico ha dado resultados comparables en el tratamiento de elección (81, 82, 83, 84).
Los tratamientos de primera elección para las diferentes formas clínicas de leishmaniasis son las sales de antimonio pentavalente (Sb5+) (85, 86, 87) como el antimoniato de N-metil glucamina (glucantimeR) y el estibogluconato de sodio (pentostamR) (88). Ambas drogas son de similar eficacia (89).
Antes de iniciar el tratamiento, todo paciente deberá evaluarse clínica y paraclínicamente para descartar alteraciones cardíacas, hepáticas o renales. A los individuos mayores de 45 anos y a quienes se les detecten alteraciones clínicas, deberá practicarseles: electrocardiograma, pruebas de función renal, pancreática y hepática.
Dado que en los casos de leishmaniasis cutánea y mucosa el tratamiento debe hacerse en forma ambulatoria, sistémica y prolongada, este deberá efectuarse bajo supervisión del personal de los servicios de salud para garantizar la adherencia al tratamiento. Las fallas en el tratamiento se deben, primordialmente, a la administración de dosis subterapéuticas (90).
Se debe adelantar supervisión clínica por parte del medico tratante una vez por semana durante el periodo que dure el tratamiento, para evaluar la progresión en la respuesta y la presentación de signos clínicos de alteración hepática, renal o cardíaca.
Al considerar el esquema terapéutico optimo para leishmaniasis cutánea nos remitimos a los estudios de la literatura y a las pautas de la OMS que recomiendan una dosis única diaria de antimonio pentavalente de 20 mg/ kg de peso/dia durante 20 días, sin dosis limite, lo que garantiza 90 a 95% de curación.
Actualmente, se adelantan ensayos clínicos con miltefosine cuya presentación comercial en Colombia corresponde a impavidoR capsulas de 50 mg. En una serie de pacientes colombianos se alcanzaron tasas de curación de 94% con una dosis de 2 a 2.2 mg/kg/dia durante tres a cuatro semanas (91).
En otro estudio de 68 pacientes colombianos, sin documentar claramente la especie infectante, las tasas de curación (entendida como ausencia de parásitos en la lesión y reepitelización de la lesion luego de seis meses de tratamiento) con un esquema de 2.5mg/kg/dia por 28 dias fue de 91%. En el mismo estudio en pacientes guatemaltecos infectados con leishmania braziliensis (92) siguiendo el mismo esquema la tasa de curación fue menor a 54%.
El miltefosine ha demostrado ser efectivo y seguro en el tratamiento de leishmaniasis visceral en la India (93, 94), pero al comparar la efectividad in vitro entre aislamientos de leishmania donovani (productora de leishmaniasis visceral en el Viejo Mundo) y especies productoras de leishmaniasis cutánea en Peru (L. braziliensis, L. mexicana, L. guyanensis) la efectividad es menor en especies del Nuevo Mundo (95).
En el estudio mas reciente publicado en Colombia (92) se recomienda el uso de miltefosine en casos de leishmaniasis cutánea producida por leishmania panamensis exclusivamente, lo cual es imposible de establecer en un primer nivel de atencion y es una recomendación a tener en cuenta por los niveles de referencia.
Por lo expuesto, se deben plantear nuevos ensayos clínicos que permitan establecer la efectividad de este promisorio tratamiento para las formas clínicas de leishmaniasis que se presentan en nuestro país.
9.4.1.2 Vías de Administración
La vía de administración de las sales antimoniales pentavalentes debe ser parenteral: intramuscular o intravenosa.
Aplicada en una sola dosis y el medicamento sobrante no se puede guardar para ser empleado en la dosis del dia siguiente por el riesgo de contaminación. La aplicación intravenosa se debe hacer por infusión, diluyendo la cantidad de antimonial en diez veces su volumen en DAD 5% o SSN y pasando tal mezcla en dos horas bajo supervisión de personal de salud (13).
No debe ser utilizada la via intradérmica (intralesional) ya que puede ocasionar recidivas.
La presentacion del antimoniato de N-metil glucamina (glucantimeR) es de ampollas de 5 ml con una concentración de antimonio pentavalente (Sb5+) de 81 mg/ml, lo que se traduce en una cantidad de antimoniato de N-metil glucamina – glucantime R de 405 mg de Sb5+ por ampolla. El estibogluconato de sodio (pentostamR) viene a una concentración de Sb5+ de 100 mg/ml.
Importante: debe tenerse en cuenta que la dosis diaria debe calcularse de acuerdo con el contenido de antimonio pentavalente (Sb5+), no de la sal. El glucantime viene desde 2001 en 405 mg/ampolla y no en 425; esto representa una diferencia de 5% en el contenido, diferencia que puede ser muy significativa a la hora de induccion de resistencia pues disminuciones entre 3 y 13% pueden ser responsables de fallas terapeuticas (90).
Tabla 4
Administración de las sales antimoniales pentavalentes en el tratamiento de la leishmaniasis
