Posología de las sales Antimoniales Pentavalentes de la Leishmaniasis

9.4.1.3 Cálculo de la Posología de las Sales Antimoniales Pentavalentes, Según el Peso

Cantidad de glucantime a inyectar por dia ajustado por peso del paciente para evitar subdosificaciones:

Ejemplo:

Peso en kilos x 0.247 = cantidad de mililitros (cm3)

Paciente de 65 kilos x 0,247 = 16ml cada dia.

El 0,247 resulta de dividir 20 mg/kg/dia por el contenido de antimonio que aparece anotado en la etiqueta de registro del farmaco en Colombia (en este caso 81mg/ml).

Cantidad de antimonio de sodio a inyectar por dia ajustado por peso del paciente para evitar subdosificaciones:

Peso en kilos x 0.2 = cantidad de mililitros/dia. (Lea también: Tratamiento en Guía de Atención de la Leishmaniasis)

Ejemplo:

Paciente de 65 kilos x 0,2 = 13 ml/dia.

El 0,2 resulta de resulta de dividir 20 mg/kg/dia por el contenido de antimonio que aparece anotado en la etiqueta de registro del farmaco en Colombia (en este caso 100 mg/ml).

Efectos secundarios indeseables

Las reacciones adversas mas comunes incluyen dolor en el sitio de aplicación intramuscular, vómito, nauseas, elevación de transaminasas, mialgias, artralgias, fatiga, nefrotoxicidad, cefalea y, en menor frecuencia, reacciones de hipersensibilidad, pancreatitis y arritmias ventriculares.

Son frecuentes las alteraciones electrocardiográficas

, en algunas series de pacientes la inversion o aplanamiento de la onda T y elevacion del segmento ST se ha reportado entre 4 y 56%, el alargamiento del QT y la presencia de arritmias supraventriculares y ventriculares se ha encontrado hasta en 5%. Con algunos reportes de casos de falla cardiaca, torsade de pointes y muerte asociada a fibrilacion ventricular (70, 71, 97, 98).

Están contraindicados en el embarazo y no deben ser usados en pacientes con problemas cardiacos, hepaticos, renales o pancreáticos.

El tratamiento debe suministrarse bajo supervisión medica y, en caso de signos de intolerancia, como ictericia, manifestaciones cardíacas o alteraciones renales debe suspenderse de inmediato.

Tratamiento de casos especiales:

• Embarazadas: no suministrar glucantimeR, estibogluconato ni ninguna forma de antimonio. Usar calor local (compresas calientes, sin sensación de quemadura durante cinco minutos, tres veces al dia) y esperar hasta despues del parto para iniciar el tratamiento. En casos severos o extensos, remitir nivel de referencia

• Pacientes con alteraciones en electrocardiograma: no suministrar glucantime R, estibogluconato ni ninguna forma de antimonio. Remitir a nivel de referencia

• Criterios de remisión al nivel de referencia Se remitirá al nivel de referencia en los siguientes casos:

• Pacientes con diagnostico o sospecha de leishmaniasis visceral
• Mujeres embarazadas con lesiones cutáneas extensas
• Pacientes con alteraciones en pruebas hepáticas, renales o electrocardiográficas
• Pacientes con lesiones multiples en piel o mucosas
• Pacientes que luego de tres semanas de haber finalizado el segundo ciclo de tratamiento bajo supervisión no haya reducido la ulcera en 50% del área de la lesión
• Pacientes HIV positivos con cualquiera de las formas clínicas de leishmaniasis
• Pacientes ancianos o con compromiso cardiovasculares.

9.4.1.4 Seguimiento postratamiento

En leishmaniasis cutánea: debe realizarse evaluación clínica al terminar el tratamiento, a los 45 días y a los seis meses. Al termino del tratamiento, si la ulcera ha disminuido en mas de 50 % del tamaño inicial, no se administra mas tratamiento y se espera al control de los 45 dias.

Para adelantar un adecuado seguimiento, las ulceras deben de ser medidas desde la primera consulta, es ideal calcular el area. Para facilitar el cálculo es mejor asimilar la lesion con una circunferencia: se deben tomar los dos diámetros mayores de la lesión en milímetros y promediarlos, luego dividir el promedio en dos para obtener el radio y aplicar la formula:

Área = (radio)2

Ejemplo: Ulcera de 3.5 cm x 3.1 cm

Promedio = 3.5 cm + 3.1 cm = 3.3cm
_______________
2
Area = 3.14 * (3.3)2 = 34.2 cm2

De acuerdo con la norma planteada de disminución de 50% para decidir si hay mejoría, en este ejemplo 17 cm2 es el área máxima esperada para esta lesión al final de tratamiento, si tiene un área mayor se puede sospechar una falla terapéutica.

Si a los 45 días de terminado el tratamiento, no hay cicatrización completa, debe tomarse nuevamente examen directo y solo en caso que sea positivo, se debe aplicar nuevo tratamiento al paciente con 20 mg Sb/kg/dia por otros 20 días o con isotianato de pentamidina en las dosis previamente descritas. En caso que el frotis directo sea negativo debe remitirse al nivel de referencia.

En leishmaniasis visceral y en leishmaniasis mucosa: evaluación clínica al terminar el tratamiento, a los 45 días, seis meses y luego cada seis meses durante dos anos.

Criterios de curación

En leishmaniasis cutánea

• Aplanamiento del borde activo de la ulcera
• Desaparición de la induración de la base
• Cicatrización
• Desaparición de la linfangitis en caso de que haya ocurrido
• Pruebas parasitologicas negativas (deseables mas no indispensables)
• Biopsia sin inflamación ni parásitos (deseables mas no indispensables)
En leishmaniasis mucosa:

• Involución de las lesiones infiltradas en mucosa nasal y en las demás mucosas comprometidas (paladar blando, mucosa oral, laringe)
• La perforación septal, en caso de haber ocurrido, no implica necesariamente que la enfermedad este activa
• Títulos de IFI por debajo de 1:16 (deseables mas no indispensables)
• Biopsia sin inflamación ni parásitos (deseables mas no indispensables)

En leishmaniasis visceral:

La remision inicial no excluye una recaída posterior, por lo cual el paciente debe vigilarse clínicamente

cada seis meses durante dos años.

• Regresión de los síntomas agudos: aumento de peso, normalización de la curva térmica, recuperación del estado nutricional

• Negativización del examen parasitológico del material obtenido por punción esplénica o de médula osea. Siempre que existan condiciones técnicas para su realización debe llevarse a cabo después del tratamiento

• Aumento de la albumina serica y mejoria o normalización en los valores de hemoglobina, hematocrito, leucocitos y plaquetas

• Disminución de la esplenomegalia. Debido al tamaño que puede alcanzar en estos casos, la esplenomegalia puede persistir por dos a 24 meses después de la curación parasitologica

• Prueba de Montenegro: la positivización de la prueba después del tratamiento indica curación. Sin embargo, esta positividad puede demorarse entre tres y seis meses después de la negativización parasitológica.