9.4.2 Nivel de Referencia
En el nivel de referencia se debe dar tratamiento en los siguientes casos:
• Pacientes con diagnóstico de leishmaniasis visceral
• Pacientes con lesiones mucosas o cutaneas extensas
• Pacientes con alteraciones en pruebas hepáticas, renales o electrocardiográficas
• Pacientes que no respondan adecuadamente a los esquemas de tratamiento.
• Pacientes mayores que presenten enfermedad cardiovascular.
En este nivel el tratamiento se realizara con los medicamentos de elección llevando a cabo una adecuada supervision de la dosificacion y de la aplicacion, valorando clinicamente el comportamiento de las lesiones por un tiempo adecuado. (Lea también: Flujogramas en Guía de Atención de la Leishmaniasis)
Antes de iniciar el tratamiento, se debe intentar la caracterizacion de la especie de leishmania implicada y se debe adelantar el protocolo de vigilancia de resistencia a antimoniales. Al comprobar falta de respuesta terapeutica en el seguimiento del paciente, se iniciaran otros esquemas de tratamiento descritos a continuacion:
9.4.2.1 Tratamiento en Falla Terapéutica
El isotianato de pentamidina (PentacarinatR), es un medicamento que se puede emplear como segunda eleccion, en los casos de fracaso terapéutico de las sales antimoniales pentavalentes y cuando hay contraindicación médica para el empleo de los antimoniales (99, 100).
Se recomienda tener las siguientes precauciones con el uso de este medicamento:
• Solo puede diluirse en agua destilada
• La medicación sobrante en el frasco ampolla puede aplicarse en la siguiente inyección, siempre y cuando no se guarde en nevera y antes de aplicarla se debe revisar que no haya precipitados o cristales en el frasco
• La inyección se debe aplicar por via intramuscular, con el paciente en de cubito, posición en la que debe permanecer en observación durante, por lo menos, diez minutos
• No se recomienda su uso en embarazadas
• Su uso debe ser exclusivo del nivel de referencia, para ser empleado en los casos de formas clínicas de leishmaniasis cutánea
El isotionato de pentamidina (pentacarinatR), viene en frasco ampolla de 300 mg con polvo liofilizado, para diluir en 5 cc de agua destilada.
El tratamiento solo debe prescribirse a pacientes con diagnostico comprobado de leishmaniasis con visualización parasitológica
por cualquiera de los metodos disponibles, en las formas cutanea y visceral.
9.4.2.2 Vías de Administración
Tabla 5
Administración del isotianato de pentamidina (pentacarinat®) Vía de administración intramuscular (99)
9.4.2.3 Efectos Adversos
El isotianato de pentamidina presenta en algunos casos mialgias moderadas, nauseas, sabor metálico, dolor o calor perilesional. Se pueden presentar hipoglicemias e hipotension (86).
9.4.2.4 Criterios de Remisión al Mayor Nivel de Complejidad
Se remitirán a mayor nivel de complejidad los pacientes que presenten:
• Leishmaniasis visceral complicada
• Pacientes que deban recibir tratamiento reconstructivo para las secuelas de lesiones cutáneas o mucosas deformantes
• Pacientes que no respondan a los esquemas terapéuticos recomendados
• Pacientes que presenten reacción adversa, intolerancia o alergia a los medicamentos de elección
• Pacientes HIV positivos con cualquiera de las formas clínicas de leishmaniasis que no estén recibiendo terapia antirretroviral.
9.4.3 Mayor Nivel de Complejidad
El mayor nivel de complejidad debe dar el apoyo técnico-científico y de logística a los otros niveles de atención, al igual que implementar las políticas generales de atención, prevención, promoción, control de la enfermedad y vigilancia de resistencia.
A este nivel se debe mantener la dinámica del sistema de información para establecer los criterios de riesgo para las regiones, apoyar las investigaciones epidemiológicas, conocer y retroalimentar experiencias locales o regionales de control de esta enfermedad.
En este nivel se atenderán los casos de leishmaniasis complicada como:
• Leishmaniasis visceral complicada
• Pacientes que deban recibir tratamiento reconstructivo para las secuelas de lesiones cutáneas o mucosas deformantes
• Pacientes que no respondan a los esquemas terapéuticos recomendados y que fueron manejados en nivel de referencia
• Pacientes que presenten reacción adversa, intolerancia o alergia a los medicamentos de elección
• Pacientes HIV positivos con cualquiera de las formas clínicas de leishmaniasis que no estén recibiendo terapia antirretroviral.
Tratamiento en el mayor nivel de complejidad:
En el tercer nivel de atención se utiliza como tratamiento alternativo para la leishmaniasis la anfotericina B (fungizoneR), medicamento de manejo intrahospitalario y que, debido a su toxicidad, no debe considerarse como droga de primera elección. Es útil en las formas clínicas de leishmaniasis mucosa y visceral.
Esta indicada en los casos de fracaso terapéutico de sales antimoniales pentavalentes y cuando hay contraindicación medica para el empleo de los antimoniales. Se recomienda comprobar siempre que las pruebas de función renal esten dentro de los parámetros normales, antes de comenzar la terapia.
La anfotericina B, viene en frasco ampolla de 50 mg para diluir en dextrosa en agua destilada al 5%.
La vía de administración de la anfotericina B debe ser endovenosa en infusión, y su uso es exclusivamente hospitalario. La dosificación de anfotericina B se esquematiza a continuación. (Ver: Guía de Atención de la Leishmaniasis, Bibliografía)
Tabla 6
Administración de la anfotericina B en la leishmaniasis mucosa y visceral
