9.2 Leishmaniasis Mucosa (Flujograma 2)
9.2.1 Descripción Clínica
La leishmaniasis mucosa o mucocutanea es una forma de leishmaniasis que ocurre como resultado de la diseminacion linfohematogena del parasito y se puede presentar de manera simultanea (72, 73), con las lesiones cutaneas o en el periodo de los dos a tres anos siguientes de las lesiones en piel.
Afecta las mucosas de las vias areas superiores, nariz, faringe, boca, laringe, traquea. De 3 a 5% de los pacientes con leishmania cutanea pueden desarrollar lesiones mucosas (13).
Cerca del 50% de los casos se manifiesta durante los dos primeros anos posteriores a la aparicion de la ulcera cutanea inicial. Una cicatriz antigua se encuentra en 90% de los casos de leishmaniasis mucosa.
La sintomatologia inicial esta dada por hiperemia nasal, nodulaciones, rinorrea y posterior ulceracion. El sitio mas frecuente de las lesiones es la mucosa del tabique nasal. (Lea también: Características de la Atención en Guía de Atención de la Leishmaniasis)
Las lesiones se acompanan de sensacion de congestion, obstruccion y prurito nasal, epistaxis, rinorrea serohematica, salida de costras; puede comprometer otras mucosas faringe, laringe, paladar y labios (5, 74).
En el examen fisico de la piel que recubre la nariz y region malar se pueden encontrar alteraciones eritematosas y piel de naranja. La rinoscopia revela eritema y edema de la mucosa del tabique nasal, ulceraciones, perforacion y destrucción del tabique y de los tejidos blandos.
Sus principales complicaciones son las lesiones cronicas, progresivas y deformantes que por falta de un diagnostico oportuno producen graves malformaciones.
9.2.2 Diagnóstico
Se requiere elaborar una historia clinica minuciosa que permita establecer un plan diagnostico, terapeutico y de seguimiento en los pacientes con sospecha de leishmaniasis.
En la historia clinica se deben consignar los datos personales de edad, genero, procedencia, escolaridad y ocupacion; las caracteristicas de las lesiones, el tiempo de evolucion y complicaciones del cuadro clinico; los antecedentes epidemiologicos, patologicos, alergicos y farmacologicos; un examen fisico completo incluyendo rinoscopia y registro del area de las lesiones y su localizacion exacta. Tambien es importante explorar durante el interrogatorio la disposicion del paciente para adherirse al tratamiento.
9.2.2.1 Métodos Diagnósticos: Evaluación Paraclínica
a. Biopsia de Mucosa Nasal
Esta indicada y debe practicarse en todo caso de leishmaniasis mucosa, en el nivel especializado por un medico entrenado o por otorrinolaringólogos con experiencia en estos procedimientos.
b. Pruebas Serológicas
Las pruebas serologicas para deteccion de anticuerpos circulantes por los diferentes metodos, como inmunofluorescencia indirecta (IFI) y ELISA tienen una sensibilidad limitada pero son utiles como prueba confirmatoria.
c. Prueba de Montenegro o Intradermorreacción
Es una prueba complementaria pero no es prueba diagnostica ya que en pacientes provenientes de zona con alta transmision de leishmaniasis se presenta respuesta positiva, sin que necesariamente esto implique que padezca la enfermedad. En caso de observar la lesion de la mucosa una reaccion de Montenegro positivo orienta para la realizacion de la biopsia y la remisión del paciente a nivel especializado.
d. Exámenes Previos al Inicio del Tratamiento
Debido a los efectos secundarios de antimonio pentavalente sobre el higado, rinon, pancreas y corazon, se deben realizar los examenes recomendados en el numeral (9, 4).
9.2.2.2 Diagnóstico Diferencial
El diagnostico diferencial de la leishmaniasis mucosa incluye (75):
• Perforacion banal del tabique nasal
• Ulcera traumatica, lesiones secundarias al uso de vasoconstrictores, aspiración cronica de cocaína
• Lepra lepromatosa, paracoccidiodomicosis, lues tardia, tuberculosis orificial histoplasmosis, rinosporidiosis, esporotricosis
• Linfoma angiocentrico de la linea media, rinoescleroma, granulomatosis de Wegener.
9.3 Leishmaniasis visceral (Flujograma 3)
9.3.1 Descripción Clínica
La leishmaniasis visceral es una enfermedad de progresion lenta del sistema reticulo endotelial. Se caracteriza por fiebre, esplenomegalia o hepatomegalia, poliadenopatias, anemia, leucopenia, trombocitopenia y debilidad progresiva.
La fiebre tiene comienzo gradual o repentino, es persistente e irregular. Se puede presentar diarrea e infecciones respiratorias. En estudios de foco se ha determinado la presencia de cuadros subclinicos dados por leve pero persistente hepatomegalia que pueden evolucionar hacia la resolución espontanea (76). Pero, una vez instalado el cuadro clinico de leishmaniasis visceral, su progresion es mortal en caso de no recibir tratamiento.
La puerta de entrada del parasito al hombre o a los animales es la piel, a traves de la picadura del vector. De donde por mecanismos que son desconocidos migran a higado, medula osea y bazo, alterando la arquitectura esplénica y produciendo reacciones granulomatosas autolimitadas a nivel hepatico (77).
Su diagnostico siempre debe confirmarse con la identificación parasitologica en todo paciente con antecedentes epidemiologicos (edad usualmente menor de cinco anos y malnutricion) (78) y cuadro clinico caracteristico: sindrome febril o esplenomegalia o hepatomegalia, ocasionalmente con linfoadenopatias) (79).
9.3.2 Diagnóstico
Se requiere elaborar una historia clinica minuciosa que permite establecer un plan diagnostico, terapeutico y de seguimiento en los pacientes con sospecha de leishmaniasis.
En la historia clinica se deben consignar los datos personales de edad, procedencia, los sintomas, el tiempo de evolucion y complicaciones del cuadro clinico; los antecedentes epidemiologicos, patologicos, alérgicos y farmacologicos; un examen fisico completo por sistemas. En caso de un cuadro clinico compatible con leishmania visceral, el paciente debe ser hospitalizado.
9.3.2.1 Métodos Diagnósticos: Evaluación Paraclínica
a. Cuadro hemático y tiempos de coagulación
Se encuentran alteraciones hematologicas consistentes en anemia, leucopenia y trombocitopenia.
b. Examen parasitológico directo mediante aspirado de médula ósea
Estudio diagnostico para la comprobacion de leishmaniasis visceral mediante la observacion de los amastigotes en el aspirado por puncion de la medula osea. Procedimiento que se debe realizar por personal con entrenamiento en instituciones de segundo o tercer nivel de atencion.
c. Examen parasitológico directo mediante aspirado de bazo
La puncion del bazo presenta un mayor numero de parasitos, facilitando el diagnostico de la enfermedad, pero se corre el peligro de causar hemorragias internas, a veces mortales, si el procedimiento no es el adecuado o es practicado por personal no entrenado. Por lo cual se recomienda ser adelantado por personal con entrenamiento en instituciones de segundo o tercer nivel de atencion previa evaluacion de tiempos de coagulacion y recuento de plaquetas.
Cuadro
En la historia clínica se deben consignar los datos personales de edad, procedencia, los síntomas, el tiempo de evolución y complicaciones del cuadro clínico; los antecedentes epidemiológicos, patológicos, alérgicos y farmacológicos; un examen físico completo por sistemas.
d. Detección de anticuerpos
Es un metodo diagnostico de apoyo que sigue en importancia al parasitologico directo. Su positividad indica la respuesta humoral del huésped ante la presencia del parasito con una sensibilidad mayor a 90% (80). Puede presentar reacciones cruzadas debiles con leishmaniasis cutanea, mucosa y la enfermedad de Chagas.
e. Reacción de Montenegro
Esta es siempre negativa durante la fase activa de la enfermedad y, generalmente, se hace positiva entre tres y seis meses despues de terminado el tratamiento. Es una prueba util para el seguimiento del paciente y se recomienda aplicarla tanto antes de iniciar el tratamiento como en el seguimiento posterior.
9.3.2.2 Diagnóstico Diferencial
La leishmaniasis visceral debe considerarse entre los diagnosticos diferenciales de todo sindrome febril prolongado con esplenomegalia. Las entidades a considerar en el diagnostico diferencial incluyen:
• El sindrome de esplenomegalia tropical (esplenomegalia malarica hiperreactiva)
• La TBC con compromiso del bazo, la sifilis visceral con hepatoesplenomegalia
• La tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas)
• La brucelosis, la salmonelosis, la septicemia, la endocarditis bacteriana, la histoplasmosis sistémica
• Los linfomas, las leucemias y otras neoplasias, las anemias hemoliticas y la sarcoidosis.
