9.1 Leishmaniasis cutánea (Flujograma 1)
9.1.1 Descripción Clínica
Las formas clínicas varían desde lesiones cerradas como pápulas, nódulos y placas (5, 13, 63, 64) que pueden ser de aspecto verrugoso hasta las formas ulceradas. En Colombia, la presentacion mas frecuente es la ulcera indolora con compromiso linfangitico y adenopatia regional (13).
La ulcera típica es redondeada, de bordes elevados, eritematosos, acordonados, con centro granulomatoso limpio y base infiltrada. Regularmente, son indoloras y de crecimiento lento.
Cuando hay sobreinfeccion bacteriana se tornan dolorosas, de fondo sucio, secreción purulenta, recubiertas por costra de aspecto melisérico, eritema en su periferia y signos inflamatorios locales.
Se pueden presentar como lesiones unicas o multiples y, ocasionalmente, se presentan como lesiones erisipeloides (64). (Lea también: Posología de las sales Antimoniales Pentavalentes de la Leishmaniasis)
La enfermedad puede tornarse crónica luego de doce semanas sin cierre de la ulcera o con la transformación de la misma en una placa verrugosa de bordes elevados recubiertos con escamas o costras que coinciden con los borde de la cicatriz de la lesion inicial.
9.1.2 Diagnóstico
Se requiere elaborar una historia clínica minuciosa que permita establecer un plan diagnostico, terapéutico y de seguimiento en los pacientes con sospecha de leishmaniasis.
En la historia clínica se deben consignar los datos personales de edad, genero, procedencia, escolaridad y ocupación; las características de las lesiones, el tiempo de evolución y complicaciones del cuadro clínico; los antecedentes epidemiológicos, patológicos, alérgicos y farmacológicos.
Un examen físico completo incluyendo rinoscopia y registro del área de las lesiones y su localización exacta. También es importante explorar durante el interrogatorio la disposición del paciente para adherirse al tratamiento.
Ante la sospecha clínica de leishmaniasis es necesario visualizar el parásito para corroborar el diagnóstico. Para ello existen diversos métodos.
9.1.3 Métodos Diagnósticos: Evaluación Paraclínica
a. Examen Directo
Es un método rápido, económico y de fácil realización en unidades de salud con recursos mínimos. Su sensibilidad varia de acuerdo con el tiempo de evolución de la lesión (a menor tiempo de evolución mayor sensibilidad) y de acuerdo con la técnica de la toma y coloración de la muestra, la capacitación del personal que realiza su lectura y el interés que se tenga por parte de la entidad y de quien lee las laminas.
En general, puede decirse que la sensibilidad del examen directo es de 85% a 90% en pacientes cuya enfermedad no supere los cuatro meses de evolución y siempre y cuando el examen sea tomado de la manera adecuada.
Se recomienda la toma de mas de una muestra de una misma lesión, como mínimo tres preparaciones tanto del borde activo como del centro de la ulcera, lo cual aumenta la sensibilidad (65). Las lesiones crónicas se deben diagnosticar por aspirado y se recomienda el cultivo del mismo (66).
Si la ulcera presenta signos de sobre infección bacteriana, se debe administrar tratamiento antibiótico durante cinco días previo a la realización del examen directo.
b. Biopsia de Piel
Es un procedimiento util en el estudio de las leishmaniasis y debe llevarse a cabo después de que se realizaron de manera adecuada por lo menos dos directos, cada uno con tres tomas y su resultado fue negativo. Su utilidad, ademas, radica en:
• Establecer un diagnostico concluyente al demostrar los parásitos
• Determinar otros procesos con los cuales se confunde la enfermedad clínicamente
• Sugerir el diagnostico de leishmaniasis, aun si los organismos no son demostrables por microscopia
• Procesar por métodos de detección de ADN parasitario con una sensibilidad mayor a 70% (67, 68).
c. Exámenes Previos al Inicio del Tratamiento
1. Debido a los Efectos Secundarios del Antimonio Pentavalente sobre el Hígado, Páncreas, Riñon y Corazón, se debe:
• Realizar electrocardiograma previo al inicio del tratamiento en pacientes mayores de 45 anos (13, 69, 70, 71)
• Ante la sospecha clínica de alguna alteración hepática o renal se deben solicitar aminotransferasas (TGO y TGP), fosfatasa alcalina, amilasa, creatinina, lipasas, BUN y parcial de orina.
2. Diagnostico Diferencial de Leishmaniasis Cutánea
Entre los diagnósticos diferenciales de la leishmaniasis cutánea deben considerarse:
• Lesiones ulcerosas: ulceras traumáticas, ulceras vasculares, piogenas, esporotricosis fija y linfangitica, paracoccidioidomicosis, TBC cutánea, ulceras por micobacterias atípicas, pioderma gangrenoso y tumores malignos ulcerados
• Lesiones papulosas, nodulares o en placas: picaduras de insecto con formación de granuloma, lepra, sarcoidosis, psoriasis
• Lesiones verrugosas: cromomicosis, tuberculosis verrugosa, histoplasmosis, lobomicosis, carcinomas espinocelulares
• Formas linfangíticas: esporotricosis, ulceras por micobacterias atípicas.
