Permeabilidad de la Vía Aérea, Función Ventilatoria y Oxigenación
Ver guía de atención prehospitalaria de la vía aérea y de reanimación cardiopulmonar.
La protección de la via aérea es de mucha importancia ya que muchos tóxicos causan depresión del impulso respiratorio, hipoperfusión del Sistema Nervioso Central o efectos tóxicos directos sobre el sistema pulmonar.
Dos casos especiales de obstrucción de la vía aérea son la causticación faringo-laríngea grave (hidróxido de sodio) y el aumento de secreciones producido por organofosforados o carbamatos.
La hipoventilación es provocada por cualquier tóxico, habitualmente un fármaco hipnosedante, capaz de deprimir el Sistema Nervioso Central y consecuentemente el centro respiratorio. Si el intoxicado lleva horas de evoluci ón, esta hipoventilación también puede obedecer
a una broncoaspiración, impactación de mucosidad bronquial o edema pulmonar tóxico. En cualquier caso este evento (alteración de la frecuencia respiratoria, volumen corriente disminuido) produce diversos grados de hipoxemia. Si la hipoxemia por hipoventilación es severa precisará oxigenoterapia con soporte ventilatorio (intubación-ventilación o con dispositivo bolsa .válvula- máscara).
Algunos tóxicos, aunque no producen hipoxemia por hipoventilación, provocan hipoxia tisular por bloqueo del transporte hemoglobínico de oxígeno (por ejemplo la intoxicación por monóxido de carbono y metahemoglobinemias) o por bloqueo de la cadena respiratoria mitocondrial (intoxicación por cianuro). En estos casos, aparte de las medidas de soporte al estado de coma, la oxigenoterapia (en especial en la intoxicación por CO) actúa como un verdadero antídoto reanimador compitiendo y desplazando al CO de su unión con la hemoglobina.
Evaluación y Soporte del Estado Hemodinámico
Debe evaluarse la presión arterial, la frecuencia cardíaca y los trastornos del ritmo.
La hipertensión arterial como manifestación de algunas intoxicaciones (inhibidores de mono- amino-oxidasa, simpaticomiméticos) no requiere tratamiento. Ante una crisis hipertensiva con o sin encefalopatía debe actuarse según el protocolo habitual de esta emergencia.
La hipotensión arterial es el signo guía de la inestabilidad hemodinámica en intoxicaciones
graves; es multicausal: la pueden producir los hipnosedantes, antidepresivos cíclicos, narcóticos, quinidínicos, digoxina, betabloqueantes, calcioantagonistas, cloroquina o paraquat y su fisiopatología es multifactorial. La hipotensión moderada (sistólica igual o superior a 80 mm de Hg), sin signos de hipoperfusión tisular, se resuelve con medidas simples como ligero Trendelemburg, corrección de la hipoxia y reposición de la volemia con líquidos endovenosos. Esta reposición debe ser cautelosa en el ámbito prehospitalario, debiendo valorarse la función cardiaca (por el tóxico implicado o por patología previa).
El paro cardíaco de origen toxicológico precisar á reanimación cardio-cerebro-pulmonar por un tiempo mayor al habitual, hasta 2 horas.
Disminución o Cese de la Absorción del Tóxico
Se refiere a las medidas generales y utilizaci ón de sustancias encaminadas a retardar la absorción y eliminar el tóxico que aún no ha sido absorbido. Según la vía de administraci ón se recomiendan algunas medidas:
Vía inhalatoria:
Se debe retirar al paciente de la fuente de intoxicación (ya que cuando se separa al paciente del ambiente tóxico cesa la absorción), garantizar una vía aérea permeable y administrar oxígeno. Recordar el riesgo de autointoxicación por parte de la persona que retira al paciente de la atmósfera tóxica (cloro, monóxido de carbono, gas grizú), por lo que son necesarios los implementos de bioseguridad.
Vía dérmica:
Hay tóxicos que por su alta liposolubilidad son absorbidos por la vía transcutánea (insecticidas, disolventes). En estos casos se debe despojar al paciente de toda la ropa y de inmediato lavar exhaustivamente la piel con agua y jabón (protegiéndose con guantes la persona que ayuda a la descontaminación) principalmente uñas, zona retroauricular, cuero cabelludo, área periumbilical, etc. y posteriormente abrigar. Si el producto no es absorbible por vía cutánea pero es cáustico, debe procederse de la misma forma.
Vía oftálmica:
Algunas toxinas pueden producir efectos locales o absorberse y producir efectos sistémicos. Las estructuras más vulnerables al daño por exposición química son la conjuntiva y la córnea. Estos casos se deben manejar como una urgencia oftalmológica y requieren inmediata descontaminación con agua, lactato de Ringer o solución salina isotónica. Si la sustancia es un ácido fuerte el lavado debe durar treinta minutos y si es una base fuerte (cal y cemento) por lo menos dos horas. A la mayor brevedad posible debe ser evaluado en el servicio de urgencias por el oftalmólogo.
Vía gastrointestinal:
Constituye la puerta de entrada de la mayoría de las intoxicaciones. El personal prehospitalario no debe administrar nada por boca al paciente intoxicado, a menos que lo recomiende el centro de control de intoxicaciones o el centro médico; ésta conducta disminuirá la probabilidad de broncoaspiración si se deteriora el sensorio. La administración de líquidos por via oral con fines de dilución no es beneficiosa en la mayoría de las intoxicaciones. No hay evidencia que la descontaminación gastrointestinal modifique el pronóstico del paciente, definido como morbilidad, mortalidad, costo o duración de la hospitalización, (Krenzelok E, 1997a). Hasta no contar con estudios bien diseñados que la contraindiquen, la descontaminación gastrointestinal sigue siendo recomendable.
Hay varias opciones terapéuticas para disminuir su absorción:
Vaciamiento gástrico:
Efectividad depende de varios factores como el tiempo de evoluci ón entre la ingesta del tóxico y la consulta, liposolubilidad de la sustancia, presencia de otras sustancias en el estómago y carácter ísticas farmacológicas, entre otras. Es el método clásico para intentar rescatar el tóxico que aún permanezca en la cavidad gástrica. En el ámbito prehospitalario y de acuerdo con la literatura mundial, la inducción del vómito es la técnica más asequible para tal fin.
La provocación del vómito durante la primera asistencia del intoxicado, hecha bajo unas indicaciones precisas, podría ser muy útil acortando el intervalo entre ingesta del tóxico y el vómito, aumentando así la cantidad de tóxico extraído.
Se puede realizar mediante las siguientes medidas:
Inducción del vómito:
Poco utilizado hoy en día por ser un método molesto para el paciente; la consulta generalmente es tard ía; puede aumentar riesgo de broncoaspiraci ón en pacientes con compromiso del estado de conciencia y en la intoxicación por hidrocarburos aumenta el riesgo de neumonitis química.
La estimulación mecánica de la faringe presenta dos inconvenientes: el primero es que no siempre provoca el vómito, y el segundo que el retorno gástrico que se consigue es poco productivo. Puede utilizarse ante situaciones sin otro método alternativo.
La inducción del vómito está indicada cuando:
. El paciente está consciente y la sustancia o la cantidad ingerida es tóxica.
. El intervalo ingesta-asistencia es inferior a 3 horas.
. Hay un intervalo de 6 o más horas en caso de ingesta de antidepresivos tricíclicos u otros anticolinérgicos, narcóticos, salicilatos, fármacos de liberación retardada, fármacos que acostumbran a formar bezoares o conglomerados en la cavidad gástrica, presencia de alimentos en estómago y finalmente ingesta simultánea de hidróxido de aluminio.
La inducción del vómito está absolutamente contraindicada:
. En niños menores de 6 meses.
. Pacientes en coma, convulsivos u obnubilados, con reflejo faríngeo defensivo ausente.
. Ingesta de cáusticos.
. Ingesta de disolventes o hidrocarburos (gasolina, etc.) a excepción de ingesta muy copiosas (2 mg/Kg.) o si se trata de disolventes vehiculizantes de otras sustancias de alta toxicidad.
. Coingesta de un objeto cortante.
. Ingesta de tóxicos claramente convulsivantes (isoniacida, estricnina).
. Shock.
. Diátesis hemorrágica severa.
Hay contraindicaciones relativas cuando:
. La intoxicación se da por tóxicos potencialmente convulsivantes (antidepresivos triclíclicos, cocaína, teofilina y otros simpaticomiméticos).
. Haber ingerido tóxicos de absorción rápida capaces de disminuir el nivel de conciencia precosmente.
. Se presenta gestación avanzada.
Lavado gástrico:
Si bien el personal de urgencias le atribuye al lavado gástrico un papel protagónico en el manejo del paciente intoxicado y en consecuencia su práctica es generalizada, no hay evidencia convincente de que éste mejore el pronóstico clínico y por el contrario, si no se realiza con la técnica adecuada, puede ocasionar morbilidad significativa, incluida una mayor incidencia de bradicardia, broncoaspiración (Vale, 1997), hipoxia (Thompson et al, 1987) neumote órax a tensión, empiema que contiene carbón (Justiniani, 1985) y perforación esofágica (Askenasi et al, 1984) y gastrointestinal (Mariani, 1993).
La técnica adecuada consiste entonces en colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo, en posición de Trendelemburg y con 15° de inclinación cefálica. Esta posición disminuye el paso del contenido gástrico al duodeno y reduce el riesgo de broncoaspiración. Se debe utilizar una sonda gruesa (32 a 40 French en adultos y 24 a 32 French en niños) o idealmente una sonda de Foucher para ser colocada preferentemente por vía orogástrica o en su defecto nasogástrica.
Se debe confirmar su posición gástrica y fijarla adecuadamente para que no sea retirada por el paciente o durante los procedimientos. Si las sondas de lavado se introducen demasiado pueden distender el estómago hasta límites con la pelvis (Scalzo, 1992). En adultos el lavado se puede realizar con solución salina, agua bicarbonatada o agua; en los niños se debe hacer con solución salina o agua bicarbonatada, evitando el agua sola pues induce a alteraciones hidroelectrolíticas. En intoxicaciones por barbitúricos e inhibidores de colinesterasas, tanto en adultos como en niños se debe realizar lavado con agua bicarbonatada al 3% (30 gramos de bicarbonato de sodio en 1 litro de agua); no así en los casos de intoxicaciones con salicilatos o hierro en los que se debe emplear exclusivamente solución salina.
La dosis a utilizar en cada lavado es de 100 a 150 ml en adultos y 10 a 15 ml/kg en niños y se debe repetir hasta que el agua salga clara, sin residuos y sin olor, con mínimo 10 litros en los adultos y 3 litros en los niños.
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