Desfibrilación Externa Automática
Mauricio Vasco Ramírez
Anestesiólogo, Clínica Universitaria Bolivariana
Grupo de Investigación en Anestesiología y Reanimación, GUIAR
Universidad Pontificia Bolivariana
Introducción
La desfibrilación precoz es crucial para las víctimas de paro cardíaco súbito por las siguientes razones:
. El ritmo inicial más frecuente en el paro cardíaco súbito presenciado es la fibrilación ventricular (FV).
. El tratamiento más eficaz de la fibrilación ventricular (FV) es la desfibrilación eléctrica.
. La probabilidad de desfibrilación eficaz disminuye rápidamente con el tiempo.
. La fibrilación ventricular (FV) tiende a convertirse en asistolia en cuestión de minutos.
Muchos pacientes adultos en paro por fibrilación ventricular (FV) pueden sobrevivir sin secuelas neurológicas, aunque la desfibrilación se practique hasta 6-10 minutos después del paro cardíaco súbito. La práctica de la reanimación cardiopulmonar (RCP) mientras se aguarda la llegada del desfibrilador externo automático (DEA) parece prolongar la fibrilación ventricular (FV) y preservar la función cardíaca y cerebral.
Sin embargo, la reanimación cardiopulmonar (RCP) sola no convertirá la fibrilación ventricular (FV) en un ritmo normal. El intervalo entre la pérdida del conocimiento y la desfibrilación es crítico para la supervivencia después de un paro cardíaco por fibrilación ventricular (FV). Por cada minuto que se demora la desfibrilación, la probabilidad de supervivencia posterior al paro cardíaco por (FV) disminuye un 7-10%.
La tasa de supervivencia fue del 70% al 90%en unidades de rehabilitación cardíaca ambulatoria en donde la desfibrilación se practicó dentro del primer minuto de la pérdida del conocimiento. Cuando la desfibrilación se demora, disminuye la supervivencia, que cae aproximadamente al 50% si la desfibrilación se practica a los 5 minutos de la pérdida del conocimiento, al 30% a los 7 minutos, al 10% entre los 9 y 11 minutos y al 2-5% más allá de los 12 minutos. Un estudio observacional reciente con un control histórico sugiere que la supervivencia después de un paro por fibrilación ventricular (FV) puede mejorar, si los primeros auxiliadores practican RCP durante 1 minuto antes de la desfibrilación.
Las tasas de supervivencia posterior al paro cardíaco pueden ser notoriamente altas, si el episodio es presenciado y se practica tanto RCP como desfibrilación precoz. Por ejemplo, cuando los pacientes de programas supervisados de rehabilitación cardíaca sufren un paro cardíaco presenciado, la desfibrilación se suele practicar en el término de minutos; en 4 estudios de paro cardíaco en este contexto, 90 de 101 víctimas (89%) fueron reanimadas con éxito. Esta es la máxima tasa de supervivencia comunicada para una población extrahospitalaria definida. Se han comunicado tasas de éxito altas (50% o más) para la reanimación después de la pérdida del conocimiento presenciada cuando la RCP y la desfibrilación precoz fueron realizadas por policías, en aviones, aeropuertos y en casinos.
Entre más temprano se realice la desfibrilación, más alta es la tasa de supervivencia. El personal de emergencia sólo tiene unos pocos minutos después que la víctima pierde el conocimiento para restablecer un ritmo de perfusión. La RCP puede sostener aun paciente por un breve período, pero no puede restablecer directamente un ritmo organizado, para esto se necesita la RCP inmediata por testigos circunstanciales, seguida
de desfibrilación a unos pocos minutos del paro inicial.
Toda comunidad debe evaluar su capacidad de practicar esta intervención e instituir las medidas que sean necesarias para convertir esta recomendación en una realidad. En Colombia se está en proceso de conformación de redes prehospitalarias que permitan aplicar el concepto de desfibrilación precoz ya sea con el DEA o desfibriladores convencionales.
El intervalo desde la pérdida del conocimiento hasta la desfibrilación es el principal factor determinante de la supervivencia de una persona en paro cardíaco. La desfibrilación de acceso público (DAP) es una iniciativa de salud pública que tiene como objetivo acortar este intervalo colocando el desfibrilador externo automático (DEA) en las manos de personas entrenadas sea personal médico o no.
El DEA brinda la oportunidad de desfibrilar a las víctimas a los pocos minutos que pierden el conocimiento. Esta iniciativa posiblemente represente el mayor avance aislado del tratamiento del paro cardíaco súbito desde el desarrollo de la reanimación cardiopulmonar (RCP). Con el uso del DEA por reanimadores entrenados se han alcanzado tasas de supervivencia extraordinarias,de hasta 49%, que duplican las comunicadas previamente por los sistemas de emergencia médica más eficaces.
Los DEA son dispositivos computarizados complejos, fiables y fáciles de operar, lo que permite que casi cualquiera pueda intentar la desfibrilación. Los auxiliares de vuelo, el personal de seguridad, los oficiales de policía, los bomberos, los familiares, los escolares y muchas otras personas entrenadas han utilizado con éxito los DEA.
Estos dispositivos pueden ser colocados en aeropuertos, aviones, casinos, edificios de muchas oficinas, unidades residenciales, centros recreativos, estadios, centros comerciales y muchos otros lugares públicos. Los profesionales de la salud también han adoptado el uso del DEA: los utilizan en las ambulancias de apoyo vital básico y en los hospitales, así esto no sea una práctica frecuente en nuestro medio.
El incluir el uso del DEA hizo que ahora el apoyo vital básico se defina por los primeros 3 eslabones de la cadena de supervivencia: acceso precoz, RCP precoz y desfibrinación precoz.
Recursos Necesarios
Desfibrilador externo automático
Descripción Detallada
Estructura y Función de los DEA
Los DEA (Figura 1) son desfibriladores externos automáticos. En realidad, la palabra automático significa semiautomático, porque la mayoría de los DEA existentes en el mercado .aconsejarán al operador que está indicada una descarga, pero no la administrarán sin la acción del reanimador (el reanimador debe oprimir el botón de DESCARGA SHOCK). Los desfibriladores totalmente automáticos (los DEA que administran una descarga en cuanto se los conecta y enciende, sin más intervención del operador) se emplean sólo en circunstancias especiales y no serán analizados en este texto.
El DEA se conecta al paciente a través de electrodos adhesivos. El dispositivo está equipado con un sistema de análisis del ritmo basado en microprocesadores patentados. Si se detecta taquicardia ventricular (TV) o fibrilación ventricular (FV), el sistema .aconseja. unadescarga por medio de indicaciones visuales o verbales. La mayoría de los DEA funciona de la misma manera y tienen componentes similares.
A continuación se presentan los aspectos comunes de la función y la operación de los DEA, con información acerca de la detección y resolución de problemas.
Análisis Automático de Ritmos Cardíacos
Los DEA son dispositivos basados en microprocesadores, altamente complejos, que registran y después analizan la señal electrocardiográfica para determinar si ésta es compatible con fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso. Muestran el ritmo cardíaco de la víctima a través de un amplificador de ancho de banda muy estrecho, en comparación con los amplificadores utilizados para registrar ECG de 12 derivaciones de calidad diagnóstica.
El ancho de banda angosto filtra las transmisiones de radio, las interferencias de flujos de corriente de 60 ciclos y los artificios en la señal provocados por electrodos flojos y mal contacto de los electrodos. Algunas transmisiones de radio intermitentes pueden provocar un artificio ECG, si se utiliza un transmisor o un receptor dentro de 1.80 metros del paciente (6 pies) durante el análisis del ritmo. Algunos dispositivos están programados para detectar los movimientos espontáneos del paciente o la movilización del paciente por otros.
La mayoría de los DEA analiza múltiples características de la señal ECG de superficie, como frecuencia, amplitud y ciertas integraciones matemáticas de frecuencia y amplitud (pendiente o morfología de la onda) para determinar si el ritmo es compatible con fibrilación ventricular o con taquicardia ventricular. El DEA confirma la fibrilación ventricular en función de otras características, como baja amplitud y ausencia de una línea isoeléctrica; por ejemplo, el ritmo sinusal normal se caracteriza por una línea isoeléctrica entre los complejos.
Después, el DEA aconseja una descarga cuando detecta una señal ECG compatible con estas características. Como el DEA está fijado a una víctima que no tiene signos de circulación (para los miembros del equipo de salud, esto incluye ausencia de pulso), el DEA presume que no hay pulso. Si el paciente tiene un complejo QRS ancho con una frecuencia rápida de señal (más de 180 lpm en un adulto), el DEA .detecta. la taquicardia ventricular sin pulso y recomienda una descarga.
Los DEA han sido sometidos a pruebas exhaustivas, tanto in vitro respecto de bibliotecas de ritmos cardíacos registrados, como clínicamente en numerosos estudios de campo. Su exactitud para analizar el ritmo es alta. Los raros errores observados en estudios de campo han sido casi por completo, errores por omisión en los que el DEA no reconoció una fibrilación ventricular o una taquicardia de baja amplitud, o en los que el operador no siguió los procedimientos de operación recomendados; por ejemplo, analizó el ritmo, pese al movimiento del paciente.
Educación y Entrenamiento en Desfibrilación Externa Automática
Descargas Inapropiadas o Falta de Descarga
Los DEA se deben colocar en modo de análisis sólo cuando se ha confirmado el paro cardíaco y únicamente ha cesado todo movimiento, sobre todo en el traslado del paciente. El movimiento del paciente (convulsiones y respiraciones agónicas), su reposicionamiento o los artificios de la señal pueden afectar el análisis del DEA. Las respiraciones agónicas plantean un problema, porque algunos dispositivos detienen. el análisis cuando el paciente continúa con éstas.
En contadas ocasiones (menos del 0,1%), el incumplimiento de las instrucciones del fabricante para el uso de un desfibrilador externo completamente automático ha determinado la administración de descargas eléctricas inapropiadas. No se deben utilizar receptores y transmisores de radio durante el análisis del ritmo. Los principales errores comunicados en estudios clínicos, de manera ocasional, han consistido en no administrar descarga en caso de ritmos en los que el tratamiento eléctrico puede ser beneficioso, como la fibrilación ventricular fina.
Los DEA no están diseñados para administrar descargas sincronizadas, pero todos recomendarán una descarga en caso de taquicardia ventricular monomorfa y polimorfa, si la frecuencia supera los valores preestablecidos(más de 180 lpm para la mayoría de los DEA). Los DEA se deben utilizar únicamente con personas que están inconscientes, no respiran normalmente y no tienen signos de circulación (pulso, cuando la circulación es evaluada por un miembro del equipo de salud). Esto evitará que recomienden una descarga para una víctima con taquicardia ventricular y circulación efectiva (TV con perfusión).
El reanimador/operador del DEA actúa como un segundo sistema de verificación del paro cardíaco. Debe confirmar que el paciente ha sufrido un paro cardíaco (ausencia de respuesta, respiración y signos de circulación) antes de conectar el DEA.
Para un paciente inconsciente y apnéico sin signos de circulación, están indicadas las descargas eléctricas, ya sea que el ritmo sea taquicardia supraventricular (más de 180 latidos por minuto lpm), taquicardia ventricular (TV) o fibrilación ventricular (FV). Se han registrado casos esporádicos de descargas administradas a pacientes conscientes con arritmias ventriculares o supraventriculares con perfusión. Estos son errores del operador, no del dispositivo, que se pueden prevenir con entrenamiento apropiado y buenas aptitudes para la evaluación del paciente.
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