Analgesia y Sedación
Analgesia y sedación Arturo Arias – MD
Anestesiólogo . Intensivista
Coordinador de Post Grados – UNIBOYACA
Jefe Unidad de Cuidado Intensivo
Clínica Santa Catalina – Tunja
Oscar Puerto – MD
Anestesiólogo
Médico de APH – CRU Bogotá
Andrés M. Rubiano Escobar . MD
Neurocirujano
Coordinador UCI Urgencias . Hospital Universitario de Neiva
Facultad de Salud . Universidad Surcolombiana
Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria
Introducción al dolor
Es muy importante conocer no sólo la definición de dolor, sino entenderla en toda su magnitud. En 1.994 la Internacional Association for the Study of Pain, (IASP), definió dolor como .Una experiencia desagradable de tipo emocional o sensorial asociada a daño tisular real o potencial y descrita en términos de dicho daño..
En 1.980, J.D. Loeser enumeró las cuatro dimensiones del entendimiento del dolor; son estas: la nocicepción, la percepción del dolor, el sufrimiento y el comportamiento al dolor.
El entendimiento de estas dimensiones lleva a un manejo óptimo del dolor.
El dolor agudo es una de las adaptaciones básicas de supervivencia de la especie humana ante un estímulo potencialmente peligroso al organismo. Causa inmovilización, previniendo así más lesión en el individuo; también es un disparador de catecolaminas. Esta fase simpática produce un incremento de la frecuencia cardíaca y la presión sanguínea, lo que ayuda al individuo a preservar el flujo sanguíneo a los órganos vitales durante los períodos de hipovolemia.
Pero la gravedad de la lesión por el trauma y su dolor acompañante, en una forma prolongada, contribuyen a un aumento de la morbilidad y mortalidad. Los estudios están demostrando que una terapia efectiva contra el dolor en el área prehospitalaria acorta la estancia hospitalaria y produce mayor satisfacción en el paciente.
El dolor constituye uno de los síntomas más frecuentes en la práctica de la atención prehospitalaria, reportándose en la literatura médica una incidencia de hasta el 54% en los pacientes que ingresan a los servicios de urgencia trasladados por una ambulancia.
Existe sin embargo un bajo empleo de medicamentos analgésicos (tan solo del 3 % al 18 %) durante la atención prehospitalaria, debido a la falta de conocimiento sobre su uso, así como mitos y creencias erróneas, sumado a la deficiente regulación médica en algunos sistemas de transporte sanitario, además de la aparición de tendencias cada vez más generalizadas como la valoración y traslado rápidos, y la carencia de estudios controlados aleatorios sobre este tópico.
En 1.996 la Asociación Nacional de Médicos de Emergen cias (NAEMSP), consideró que el alivio del dolor y del sufrimiento de los pacientes deben ser una prioridad para cada sistema de emergencias médicas incluyendo los sistemas prehospitalarios. De esta forma se incluyeron los siguientes componentes para un manejo adecuado del dolor, siendo el trauma la principal causa del mismo:
a. Valoración obligatoria tanto de la presencia así como de la severidad del dolor.
b. Uso de herramientas confiables para valorar el dolor.
c. Indicaciones y contraindicaciones para manejo del dolor.
d. Intervenciones no farmacológicas para el manejo del dolor.
e. Intervenciones farmacológicas para el manejo del dolor.
f. Evaluación y monitoreo antes, durante y después del manejo analgésico.
g. Transferencia de información relevante sobre el dolor al personal médico que recibe al paciente.
h. Valoración de la calidad y seguimiento médico de la analgesia, para asegurar un adecuado uso prehospitalario.
Por tanto la recomendación es evaluar:
1. Vía aérea y control de la columna cervical (A).
2. Ventilación (B).
3. Circulación (C).
4. Evaluación del déficit neurológico (D).
5. Exposición y control de temperatura (E).
6. Fármacos para el dolor, previa evaluación de la intensidad (F)
Más recientemente la declaración de Bogotá, a través de FEDELAT (Federación Latinoamericana para el Estudio del Dolor), anunció que el alivio del dolor es un derecho esencial de los pacientes y que su tratamiento inadecuado provoca daño en la salud física. También dijo que el 95% de los dolores son tratables si se abordan de manera adecuada y oportuna.
Por tanto declaran el dolor como una enfermedad de salud pública, privilegian el tratamiento del dolor como un derecho de los pacientes en todos los niveles de atención sanitaria del continente y aceptan el compromiso de cada país de convertir el dolor en el quinto signo vital.
Recursos Necesarios para Evaluación de Dolor
Para la atención se requiere contar con herramientas o escalas que permitan identificar apropiadamente el nivel de dolor de la víctima. Dentro de las más usadas se tiene:
Estas herramientas, casi objetivas de medición fueron diseñadas en el sector hospitalario para la evaluación de un individuo que expresa subjetivamente ante un evaluador su dolor.
El uso de analgésicos se considera cuando:
1. Se presente estabilidad hemodinámica.
2. Se realiza la valoración de la ABCDEF.
Intervenciones Farmacológicas en Analgesia y Sedación
Se recomienda el uso de los opioides cuando hay dolor severo. La morfina es la más utilizada a nivel prehospitalario; además tiene un efecto anti-inflamatorio. Se debe iniciar con la menor dosis, titularla e individualizarla. Se contraindica el manejo del dolor con analgésicos opioides en pacientes con trauma craneoencefálico severo, depresión del estado de conciencia, depresión respiratoria o alergia reconocida a estos medicamentos.
No se debe usar AINES (antiinflamatorios no esteroides), en cualquier caso que se sospeche hipovolemia, falla renal, asma bronquial, úlcera péptica o alergias reconocidas a estos.
Una vez se realiza una adecuada determinación, es necesario conocer los medicamentos analgésicos más utilizados para analgesia de emergencia:
1. Morfina
2. Meperidina
3. Fentanyl
4. Nalbufina
5. Ketamina
6. Tramadol
Analgésicos AINES:
7. Ketorolaco
8. Diclofenaco
9. Dipirona
10. Ketoprofeno
11. Parecoxib
Descripción Detallada
Valoración del Dolor
El primer paso para un manejo adecuado del dolor es reconocer su presencia. Una vez realizado un completo ABCDE en el manejo del paciente, siempre se debe seguir con la F y preguntar para calificar el grado del dolor, entendiendo que no sólo depende del tipo y magnitud de la lesión sino también de experiencias previas, edad, género, nivel social y condiciones concomitantes durante su expresión (patologías previas, intoxicaciones agudas, entre otras).
En general, en el área prehospitalaria, se emplean escalas unidimensionales que son de fácil acceso para el examinador y de fácil ejecución para el paciente. Entre éstas se puede mencionar la escala verbal numérica, la escala visual análoga y la escala verbal global detallada anteriormente; se recomienda controlar el dolor hasta obtener un valor de las escalas de 3-4/10, como objetivo principal clínico.
Junto con la valoración del grado de dolor se debe consignar en la historia clínica otras características del dolor como: el tipo de dolor (punzante, ardor, cólico, continuo, intermitente, superficial, profundo), irradiado o no, qué factores lo alivian o lo exacerban y qué tratamientos previos ha recibido el paciente para el manejo de éste.
Los proveedores de atención prehospitalaria, tanto médicos como personal paramédico con regulación médica radial, deben hacer una valoración integral del paciente, ofrecer un ABCDEF completo e incluir el manejo analgésico del mismo con el empleo de medicamentos de más rápida acción, con menores efectos secundarios, con dosis fácilmente titulables y menores posibilidades de interferir con la valoración posterior.
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