Programación del Inicio de la Terapia de Reemplazo Renal

8.3. 

76. Se sugiere iniciar la diálisis cuando uno o más de los siguientes elementos esté presente: síntomas o signos atribuibles a falla renal (serositis, anormalidades por ácido-base o electrolitos, prurito). Incapacidad para controlar el estatus del volumen o la tensión arterial; deterioro progresivo en la situación nutricional que no responde a la intervención dietética; o deterioro mental.

Esto ocurre con frecuencia pero no invariablemente en el rango de una tasa de filtración glomerular entre 5 y 10 ml/min/1,73 m2 .

(Recomendación débil a favor, calidad de la evidencia moderada)

77. El trasplante renal anticipado de donante vivo en adultos debe considerarse cuando la tasa de filtración glomerular es inferior a 20ml/min/1,73 m2. Y existe evidencia de enfermedad renal crónica progresiva e irreversible en los 6 a12 meses anteriores.

(Sin Gradar)

• Todo paciente con enfermedad renal crónica en estadios avanzados debe ser evaluado. En primer lugar para transplante renal y luego sí para diálisis.

8.3.1. Resumen de la evidencia

La ventaja de supervivencia percibida del inicio temprano de diálisis se cuestionó por un estudio del Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis Study Group (NECOSAD)(579). De los 253 pacientes con enfermedad renal terminal, 94 (37 %) empezaron la diálisis tarde (TFG 4,9±1,7 ml/min/1,73 m2 ) y 157 empezaron de una manera oportuna (TFG 7,1±2,4 ml/min/1,73 m2 ).

Aunque hubo una pequeña ganancia en el tiempo de supervivencia a los largo de 3 años después del inicio de la diálisis para el grupo de inicio oportuno (2,5 meses) no hubo diferencia significativa en la supervivencia entre los 2 grupos y la ganancia en el tiempo de supervivencia fue compensada por una desviación del tiempo de conducción estimado de entre 4,1 y 8,3 meses.

En un estudio que eliminó el efecto del sesgo de anticipación Traynor et al. no encontraron ningún beneficio en la supervivencia en aquellos con inicios de diálisis temprana(580).

Los sujetos que empezaron con diálisis temprana (n = 119) tenían una mediana de aclaramiento de la creatinina (CrCl) de 10,4 (Rango intercuartílico: 9,1-11,9) ml/min contra 6,7 (5,6-7,5) ml/min en 116 sujetos que empezaron la diálisis tarde.

Luego de la corrección para múltiples confusores, encontraron un riesgo mayor de 11 % para la mortalidad con cada 1 ml/min de aumento en CrCl al inicio de la diálisis (HR: 1,11; IC 95 %: 1,01-1,21; P = 0,024).

Los estudios observacionales subsecuentes:

Incluyeron grandes estudios de registro de diálisis de todo el planeta, y todos sugirieron una mortalidad creciente cuando la diálisis se inició de modo temprano(581-591).

Estos estudios encontraron múltiples dificultades al extraer conclusiones a partir de este enfoque observacional:

Sesgo de anticipación, problemas con la estimación de TFG a partir de creatinina sérica (SCr) en personas con baja masa muscular y/o sobrecarga de fluido. El hecho de que en la gente con síntomas y/o comorbilidad aumentada es más probable de iniciar la diálisis de manera temprana, y finalmente sesgo de supervivencia en estudios incluyeron a gente sólo cuando iniciaron la diálisis (y por lo tanto excluyeron a aquellos que murieron antes de empezar la diálisis).

Estos confusores fueron abordados ampliamente:

Mediante un ensayo controlado multicéntrico en el cual 828 adultos con ERC progresiva y CrCl 10-15 ml/min/1,73 m2 donde se asignaron al azar a la iniciación de diálisis de forma temprana (CrCl 10,14 ml/min [0,17- 0,23 ml/s]) o tardía (CrCl 5-7 ml/min [0,08-0,12 ml/s])(592).

El protocolo de estudio permitió un inicio más temprano donde se consideraron clínicamente necesarios por los investigadores y aunque la diferencia en TFG en la iniciación de diálisis entre los 2 grupos fue significativa (CrCl de 12,0 de inicio temprano contra inicio tardío de 9,8 ml/min, MDRD TFG de 9,0 contra 7,2 ml/min/1,73 m2 ) fue menor que el planeado debido a que 19 % de los iniciadores tempranos empezaron tarde y 76 % de los iniciadores tardíos empezaron temprano.

No hubo diferencia en la mortalidad entre los grupos de inicio temprano y tardío ni diferencia en los resultados secundarios del estudio (eventos cardiovasculares, eventos infecciosos y complicaciones de diálisis) entre los 2 grupos.

Por último, un estudio observacional propuesto:

Para examinar el efecto de la iniciación temprana de la diálisis o supervivencia en un grupo “saludable” de 81 176 sujetos con ERC en últimos estadios y edad entre 20 y 64 años, sin diabetes, y sin comorbilidad aparte de la hipertensión(593).

La mortalidad a 1 año no ajustada por la TFG MDRD en la iniciación de diálisis varió de 6,8 % en el grupo de referencia (TFG < 5,0 ml/min/1,73 m2 ) a 20,1 % en el grupo TFG más alto (>15,0 ml/min/1,73 m2 ). En un subconjunto incluso más saludable de 35 665 sujetos con concentraciones de albumina sérica de 3,5 g/dl o valores mayores previos a la iniciación de la hemodiálisis, la mortalidad a un 1 año fue 4,7 %.

En este grupo el HR ajustado por la mortalidad fue 1,27 para TFG de 5,0-9,9 ml/min/1,73 m2 , 1,53 para TFG 10,0-14,9 ml/min/1,73 m2 y 2,18. Para TFG ≥15,0 ml/min/1,73 m2 en comparación con el grupo de referencia de TFG o 5,0 ml/min/1,73m2.

(Lea También: Manejo Conservador para la Enfermedad Renal Crónica)

8.3.2. Razones para la recomendación

La recomendación se formula con mucha precisión para subrayar la necesidad de que la TRR. Se oriente a los síntomas y evite la institución de terapia de diálisis en un número arbitrario que represente el grado de la función renal residual.

Dados los riesgos y beneficios de la TRR, así como la imprecisión potencial de las medidas, los pacientes necesitan tratarse de acuerdo con los síntomas e indicios, no simplemente con base en un valor de laboratorio.

Los datos de registros nacionales han mostrado un aumento consistente en la TFG al inicio de la terapia de reemplazo renal.

Este aumento ha sido accionado parcialmente por un deseo de mejorar el estado nutricional y también por datos observacionales tempranos que sugieren resultados adversos asociados con la iniciación de terapia de reemplazo renal a la ERC más baja. Estos datos tempranos estuvieron sujetos a mucha confusión.

Los datos de ensayos clínicos aleatorizados, soportados por grandes estudios basados en registros corregidos por confusión, no muestran una ventaja de supervivencia para la diálisis de inicio temprano (estudio Initiating Dialysis Early and Late (IDEAL)).

Esta recomendación debe ayudar a los clínicos a balancear los síntomas con los valores de laboratorio en la toma de decisiones.

La recomendación respecto al trasplante de donadores vivos se entiende para asegurar que los médicos piensen acerca de esta opción en el contexto de la totalidad de las opciones de la terapia de reemplazo renal. Se recomienda ser concordante con las políticas de trasplante de donación viva local.

Esto apunta a reflejar la necesidad de la evaluación de riesgo-beneficio de trasplante renal preventivo en todos los individuos. La recomendación pide a los clínicos considerar esta opción, pero no establece a qué nivel de la TFG el trasplante preventivo podría ocurrir, ya que esto es un asunto de práctica local y de consideraciones especificas del paciente.

Implicaciones para la práctica clínica y la política pública.

Existe una necesidad de enfocarse en la evaluación de síntomas regulares como parte de la revisión de la ERC en aquellos con valores de tasa de filtración glomerular estimada menores. La evaluación individual y la disponibilidad de recursos dictará tiempos específicos de terapias. Los clínicos deben estar conscientes del impacto del inicio temprano de la diálisis sobre la calidad de vida(594) antes de recomendar esta estrategia a los pacientes.

8.3.3. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano

El grupo de trabajo para la adopción de la guía no consideró que se requirieran ajustes a las recomendaciones para su implementación en el contexto colombiano.

8.3.4. Brechas en la investigación

El GDG de la guía KDIGO no redactó recomendaciones de investigación sobre el inicio de la terapia de reemplazo renal. El grupo de trabajo para la adopción de la guía tampoco identificó brechas de investigación relacionadas con este tema.