Recomendaciones sobre Manejo de la Progresión y de las Complicaciones de la ERC

6. 

La siguiente sección describe recomendaciones clave y orientación para las personas con ERC con respecto al retardo de la progresión de la ERC. Se proveen recomendaciones generales sobre el estilo de vida así como advertencias a aquellos con diabetes.

También se aborda la reducción del riesgo cardiovascular, incluyendo el manejo de hipertensión, dislipidemia e hiperuricemia. A menos que se especifique lo contrario, el objetivo de la orientación son los adultos con ERC.

Para el clínico en ejercicio, trabajando idealmente con un equipo de profesionales de la salud. Es importante instituir prácticas generales de modificación del estilo de vida en las personas que tienen ERC de modo que se puedan beneficiar de las mismas. Además de estrategias específicas para los riñones. Con frecuencia estas medidas generales son ignoradas en las personas con ERC. Así que su utilidad se enfatiza en este documento.

6.1. Prevención de la progresión de la ERC

El objetivo del manejo de la progresión de la ERC es abordar una variedad de factores que se sabe están asociados a la progresión. Existen medidas generales que han demostrado abordar la salud cardiovascular y la ERC en conjunto, o cada una por separado.

Abordar los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular puede impactar la progresión directa o indirectamente.

Las estrategias incluyen medidas generales sobre el estilo de vida que mejoran la salud cardiovascular, control de la tensión arterial y la interrupción del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Además, también puede ser importante el control de otros parámetros metabólicos tales como el azúcar en la sangre, el ácido úrico, acidosis y la dislipidemia.

Esta sección aborda el manejo de la tensión arterial, la interrupción del sistema renina-angiotensina-aldosterona. El control glicémico y las manipulaciones del estilo de vida/dieta que se han revisado en el contexto del retardo de la progresión de la ERC.

6.1.1. Tensión arterial e interrupción del sistema renina-angiotensinaaldosterona

El GDG de la guía KDIGO extrajo las siguientes recomendaciones del documento KDIGO Clinical Practice Guideline for the management of Blood pressures in CKD(224).

19. Individualice las metas y los agentes relacionados con la tensión arterial según la edad, enfermedad cardiovascular coexistente y otras comorbilidades, riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica, presencia o ausencia de retinopatía (en pacientes con enfermedad renal crónica y con diabetes), y tolerancia al tratamiento tal como se describe en la Guía KDIGO 2012 Blood Pressure Guideline.

(Sin Gradar)

20. Ajuste los regímenes de tratamiento de la tensión arterial en ancianos con enfermedad renal crónica considerando cuidadosamente la edad, las comorbilidades y otras terapias, con escalamiento gradual del tratamiento y atención cuidadosa a los eventos adversos relacionados con el tratamiento para la tensión arterial. Incluyendo trastornos electrolíticos, deterioro agudo de la función renal, hipotensión ortostática, y efectos secundarios de los medicamentos.

(Sin Gradar)

21. Se recomienda tratar con medicamentos antihipertensivos a los adultos diabéticos y no diabéticos, con enfermedad renal crónica y con una excreción de albúmina urinaria inferior a 30 mg/24 horas (o equivalente*). Cuya tensión arterial en consultorio sea consistentemente superior a 140 mm Hg (sistólica) o inferior a 90 mm Hg (diastólica), con el fin de mantener una tensión arterial que sea consistentemente menor o igual a 140 mm Hg (sistólica) y menor o igual a 90 mm Hg (diastólica).

(Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada )

22. Se sugiere tratar con medicamentos antihipertensivos a los adultos diabéticos y no diabéticos, con enfermedad renal crónica y con una excreción de albúmina urinaria superior o igual a 30 mg/24 horas (o equivalente*). Cuya tensión arterial en consultorio sea consistentemente superior a 130 mm Hg (sistólica) o superior a 80 mm Hg (diastólica), con el fin de mantener una tensión arterial que sea consistentemente inferior o igual 130 mm Hg (sistólica) e inferior o igual a 80 mm Hg (diastólica).

(Recomendación débil a favor, calidad de la evidencia muy baja)

23. Se sugiere utilizar un bloqueador de los receptores de la angiotensina o un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina en adultos diabéticos con enfermedad renal crónica y una excreción de albúmina urinaria de 30-300 mg/24 horas (o equivalente*).

(Recomendación débil a favor, calidad de la evidencia muy baja)

24. Se recomienda utilizar un bloqueador de los receptores de la angiotensina o un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina en adultos diabéticos y no diabéticos con enfermedad renal crónica y con una excreción de albúmina urinaria superior a 300 mg/24 horas (o equivalente*).

(Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada)

25. No existe suficiente evidencia para recomendar la combinación de un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina con un bloqueador de los receptores de angiotensina para prevenir la progresión de la enfermedad renal crónica.

(Sin Gradar)

*Los equivalentes aproximados para una tasa de excreción de albúmina por 24 horas –expresada como tasa de excreción de proteínas por 24 horas, relación albúmina creatinina, razón proteína creatinina y resultados de proteínas en tiras reactivas– se presentan en la tabla 4.

Puntos de buena práctica clínica 

• Indague acerca de vértigo postural y verifique con regularidad la hipotensión postural cuando esté tratando pacientes que tienen enfermedad renal crónica con medicamentos antihipertensivos.

6.1.1.1. Razones para la recomendación

KDIGO escribió estas recomendaciones con el fin de conservar la consistencia con el documento KDIGO Clinical Practice Guideline for the management of Blood pressures in CKD(224). En el que puede encontrarse la totalidad de la fundamentación y de la evidencia.

Al detallar los objetivos de la tensión arterial, se reconoce que no se han elaborado recomendaciones o sugerencias relacionadas con los límites bajos de la tensión arterial. Los riesgos de un tratamiento excesivo deben considerarse específicamente al tomar decisiones acerca de la disminución de la tensión arterial y esto está encapsulado en las primeras dos recomendaciones de la guía.

6.1.1.2. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano

El grupo de trabajo para la adopción de la guía no consideró que se requirieran ajustes a las recomendaciones para su implementación en el contexto colombiano..

6.1.1.3. Brechas en la investigación

Teniendo en cuenta que las recomendaciones adoptadas fueron tomadas de la Clinical Practice Guideline for the management of Blood pressures in CKD y que la primera recomendación remite al lector a dicha guía. El grupo de expertos temáticos consideró necesario plantear la elaboración de recomendaciones específicas en nuestro país.

Se tiene en cuenta además que la guía sobre hipertensión arterial para Colombia no presenta recomendaciones específicas. Para ERC excepto una recomendación sobre diagnóstico de nefropatía hipertensiva.

6.1.2. Enfermedad renal crónica y riesgo de lesión renal aguda

26. Se recomienda considerar en riesgo mayor de lesión renal aguda a todas las personas con enfermedad renal crónica.

(Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia alta)

Punto de buena práctica clínica 

• En personas con enfermedad renal crónica, deben seguirse las recomendaciones detalladas en la guía KDIGO LRA Guideline para el manejo de aquellos en riesgo de lesión renal aguda durante enfermedad intercurrente, o cuando están participando en investigación y procedimientos que probablemente incrementen el riesgo de lesión renal aguda.

6.1.2.1. Resumen de la evidencia

La ERC se designa como un factor de riesgo de LRA debido a la asociación epidemiológica entre las dos(225, 226). Un número de estudios en una variedad de lugares reporta una asociación entre la ERC pre-existente y la LRA(227-233). La ERC es un predictor potente de la disminución aguda de la función renal después de la exposición a radiocontraste(234), y otras condiciones médicas(235).

Hsu et al.(17) compararon la TFG pre-hospitalización de 1764 miembros adultos del sistema de salud Kaiser Permanente Northern California que desarrollaron LRA durante la hospitalización con 600 280 individuos a los que no les sucedió esto.

En comparación con una TFG de referencia de base igual o superior a 60 ml/min/1,73 m2 , una TFG basal de 45- 59 ml/min/1,73 m2 se asoció a un OR ajustado de LRA en hospital de 1,66 (IC 95 %: 1,40- 1,97). Para los valores de la TFG de 15-29 ml/min/1,73 m2 , el OR ajustado para la LRA en hospital fue 20,42 (IC 95 %: 17,40-23,96).

La presencia de diabetes, hipertensión y proteinuria aumentaron la probabilidad de desarrollar LRA en el hospital, con un OR ajustado de 1,99 (IC 95 %: 1,78-2,23), 1,55 (IC 95 %: 1,37-1,76), y 2,84 (IC 95 %: 2,52- 3,19), respectivamente. Los autores concluyeron que la ERC es el principal factor de riesgo para la LRA durante la hospitalización. Un enfoque contrastante de Singh et al. definió la LRA como una falla renal aguda que requiere diálisis(236).

Debido a que la decisión clínica de poner en diálisis a un paciente está influenciada frecuentemente por una SCr general más alta, la presencia de acceso a hemodiálisis, o la consideración de la progresión inevitable hacia una ERC en últimos estadios. Esta definición de LRA podría sesgarse para capturar más casos de LRA en pacientes con ERC.

Además, en pacientes con ERC avanzada, la progresión hacia la ERC en últimos estadios a veces puede ser difícil de separar de la insuficiencia renal aguda descompensada. Un estudio de cohorte de Lafrance et al. hizo seguimiento a una población con ERC remitida en la Columbia Británica (mediana de 19,4 meses) después de llegar a una TFG ≤ 30 ml/min/1,73 m2 . El cuarenta y cinco por ciento 45 % tuvo por lo menos un episodio de LRA(237).

En otro estudio de cohorte de 920 985 adultos en Alberta, Canadá, con por lo menos una medición ambulatoria de SCr y de proteinuria sin requerir diálisis crónica. El riesgo de admisión con LRA aumentó con proteinuria más pesada y con una TFG reducida(19).

6.1.2.2. Razones para la recomendación

Datos observacionales sugieren una fuerte asociación entre la ERC pre-existente y la LRA. La apreciación de que los pacientes con ERC pueden ser más susceptibles a la LRA es el propósito del conjunto anterior de recomendaciones.

Sin embargo, los asuntos metodológicos tales como la manera en que la ERC y la LRA se definen en los estudios clínicos y los ajustes estadísticos de la no uniformidad de las comorbilidades entre varios estudios puede afectar la validez de las asociaciones observadas.

Áreas de controversia, confusión o no consenso.

La interpretación de los datos publicados que examinan la influencia de la ERC pre-existente en la incrementada probabilidad de LRA puede ser potencialmente confusa por un número de asuntos. Estos incluyen las comorbilidades asociadas a la ERC, influenciadas por la exposición repetida a varios factores nefrotóxicos adversos o errores en el hospital(47, 186), o primordialmente debido a la fisiología alterada de la ERC. También hay asuntos metodológicos: cómo se definen la ERC y la LRA en estudios clínicos y los variados ajustes estadísticos para las comorbilidades.

Un asunto adicional por aclarar es si la ERC pre-existente influye en el resultado de la LRA. En la actualidad no existe ningún biomarcador que pueda diferenciar la enfermedad renal “aguda” de la “crónica” y así ayudar a abordar el tema.

Varios grandes estudios observacionales y de bases de datos reportan, de manera sorprendente, baja mortalidad de pacientes hospitalizados con LRA superpuesta a la ERC en comparación con los controles(238-243).

Los datos del programa PICARD (Program to Improve Care in Acute Renal Disease) revelan baja mortalidad y estancia de pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de sujetos con lesión renal aguda descompensada en comparación con pacientes que no tienen ERC pero sí LRA. Aunque las tasas de diálisis después de la salida fueron más altas en las personas con ERC pre-existente(244).

Aclaración de asuntos y puntos clave.

La LRA es relativamente común en poblaciones con ERC e impacta la progresión de manera adversa. Los clínicos deben tratar de minimizar los episodios evitables de LRA (ver el Capítulo 4 donde hay más detalles) como parte del enfoque holístico para el retardo de la progresión.

6.1.2.3. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano

El grupo de trabajo para la adopción de la guía no realizó ajustes a las recomendaciones para su implementación en el contexto colombiano

6.1.2.4. Brechas en la investigación

El GDG de la guía KDIGO sugirió realizar estudios clínicos con una definición clara y uniforme de la ERC y de la LRA y ajustada a las comorbilidades con el propósito de establecer:

• Frecuencia de eventos de LRA en una población con ERC;
• Resultados de la LRA en pacientes con ERC;
• Importancia de la proteinuria además de una TFG baja en el riesgo de LRA.

El grupo de trabajo para la adopción de la guía en Colombia consideró necesario disponer de recomendaciones específicas para el manejo de la lesión renal aguda en nuestro contexto. Pues la recomendación adoptada sugiere consultar la guía elaborada por el grupo KDIGO. Se propone por lo tanto desarrollar una GPC para el tratamiento de la LRA en Colombia.

6.1.3. Ingesta de proteínas

27. Se sugiere disminuir la ingesta de proteínas a 0,8 g/kg/día en adultos con diabetes o sin diabetes y con un tasa de filtración glomerular inferior a 30 ml/min/ 1,73 m2 (Categorías TFG: G4 a G5), mediante educación apropiada.

(Recomendación débil a favor, calidad de la evidencia baja (para adultos con diabetes) y moderada (para adultos sin diabetes)

28. Se sugiere evitar una alta ingesta de proteínas (˃ 1,3 g/kg/día) en adultos con enfermedad renal crónica en riesgo de progresión.

(Recomendación débil en contra, calidad de la evidencia baja)

6.3.1.1. Resumen de la evidencia

Un número de revisiones sistemáticas y de metanálisis han agrupado los datos disponibles de ensayos clínicos aleatorizados(245-249). Pedrini et al.(248) compararon una dieta baja en proteínas, definida como una ingesta de proteína en la dieta de 0,4 a 0,6 g/kg/día, con una dieta usual (5 ensayos, n=1413) en un período de seguimiento que oscila entre 18 y 36 meses en personas con ERC no diabética y con una TFG < 55 ml/min/1,73 m2 . Fouque et al.(245) actualizaron este análisis para incluir 8 ensayos en personas con ERC no diabética (n=1524).

La ingesta de proteína en la dieta en su grupo bajo en proteínas estuvo entre 0,3- 0,6 g/kg/día y el seguimiento osciló entre 12 y 24 meses (5 de los 8 estudios fueron en personas con categorías TFG G4-G5 (TFG < 30 ml/min/1,73 m2 )). Robertson et al.(249) compararon sujetos diabéticos (8 estudios en diabetes tipo1, n=322; un estudio en diabetes tipo 2, n=263). La ingesta de proteína en la dieta en los sujetos con bajas proteínas fue de 0,3-0,8 g/kg/día y la ingesta usual de proteína osciló entre 1-2 g/kg/día. El seguimiento medio osciló entre 4,5 meses y 4 años.

En todos los estudios, el cumplimiento con una ingesta baja de proteína en la dieta fue pobre. No hubo evidencia convincente o concluyente en el sentido de que la restricción de proteínas a largo plazo retardara la progresión de la ERC.

El ensayo clínico aleatorizado más grande hasta ahora fue el estudio MDRD(186). Este estudio comparó los efectos de una dieta baja en proteínas y del control de la tensión arterial en la progresión de la ERC en más de 800 sujetos divididos en dos grupos.

El estudio A comparó un ingesta de proteína en la dieta de 1,3 g/kg/día (ingesta usual de proteína) con 0,58 g/kg/día (dieta baja en proteínas) en 585 sujetos con una medición de la TFG de 25- 55 ml/min/1,73 m2 y las ingestas reales de proteína en la dieta fueron 1,11 y 0,73 g/kg/día, respectivamente.

El estudio B aleatorizó 255 pacientes con una TFG medida de 13-24 ml/min/1,73 m2 frente a una ingesta de proteína en la dieta de 0,58 g/kg/día (dieta baja en proteínas) o 0,28 g/kg/día complementada con ceto/aminoácidos. Las ingestas reales de proteína fueron 0,69 y 0,46 g/kg/día, respectivamente. En cada uno de los grupos aleatorizados, se permitieron los IECA y los utilizaron el 32-44 % de los pacientes.

El seguimiento medio fue de 2,2 años y la pérdida de la TFG se estimó por la pendiente de aclaramiento del I-iotalamato(92) medida en un período de 2 años. No hubo diferencia en la disminución de la TFG entre los grupos en el Estudio A y en el Estudio B.

Aunque hubo una disminución más bien rápida en la TFG en el grupo asignado a dieta baja en proteínas en comparación con el grupo asignado a dieta muy baja en proteínas complementada con ceto/aminoácidos, esto no fue significativo.

Un estudio de seguimiento del estudio MDRD siguió a aquellos sujetos reclutados para el estudio B entre 1989 y 1993 hasta el año 2000. La duración mediana del seguimiento hasta la insuficiencia renal, la muerte, o el cierre administrativo fue de 3,2 años, y el tiempo mediano hasta la muerte fue de 10,6 años(250).

Los autores concluyeron que la asignación a una sola dieta baja en proteínas no retarda la progresión hacia la insuficiencia renal, pero parecía aumentar el riesgo de muerte a largo plazo.

La principal limitación de este estudio de seguimiento fue la falta de mediciones de la ingesta de proteína en la dieta y las mediciones nutricionales en el curso del período de seguimiento a largo plazo. Y, por lo tanto, no se sabe cuántos pacientes continuaron con la dieta baja en proteínas o la dieta muy bja en proteínas complementada con ceto/aminoácidos después de la conclusión del estudio.

Existe alguna evidencia que sugiere que las dietas con proteína más alta, por encima de la ingesta diaria recomendada. Pueden acelerar la disminución de la función renal en personas con ERC temprana.

En un estudio de 1624 mujeres que participaron en el estudio Nurse’s Health Study, Knight et al.(251) describieron el efecto de la ingesta de proteína a lo largo de un período de 11 años en mujeres con una TFGe ≥ 80 ml/min/1,73 m2 (función renal normal) en línea de base y aquellas con una TFGe de 55-80 ml/min/1,73 m2 (251).

La ingesta de proteína en la dieta se midió dos veces durante el período del estudio en intervalos de 4 años utilizando un cuestionario semi-cuantitativo sobre frecuencia de alimentos que indagaba acerca de la ingesta promedio de alimentos y bebidas especificados durante el año anterior.

En mujeres con función renal normal en la línea de base, la ingesta alta de proteína no estuvo asociada significativamente a cambios en la TFGe. Sin embargo, en aquellas con una TFGe de 55-80 ml/min/1,73 m2 al inicio, la ingesta de proteína estuvo asociada significativamente a un cambio en la TFGe de -1,69 ml/min por 1,73 m2 (IC 95 %: -2,93 a -0,45 ml/min por 1,73 m2 ) por incremento de 10g en la ingesta de proteína. El efecto fue el más alto en aquellos con la ingesta mayor de proteína de origen animal no láctea.

La restricción de proteína en la dieta inferior a 0,80 g/kg/día parece no ofrecer ventaja alguna y cualquier restricción de proteína en la dieta debe incluir la monitorización cuidadosa de los marcadores clínicos y bioquímicos de las deficiencias nutricionales.

Una ingesta alta total de proteína, en particular un alto consumo de proteínas de origen animal no lácteas. Pueden acelerar la disminución de la función renal en personas con ERC y por lo tanto debería evitarse.

6.3.1.2. Razones para la recomendación

Estas recomendaciones están escritas con el fin de reflejar los beneficios y peligros potenciales de la variación de la ingesta de proteína en la dieta en personas con ERC.

El exceso de proteína en la dieta conduce a la acumulación de toxinas urémicas; por el contrario. La ingesta insuficiente de proteína puede llevar a la pérdida de masa corporal magra y a la desnutrición (esto último es más frecuente en los ancianos).

Los beneficios de la restricción de la proteína en la dieta incluyen la reducción de la acumulación de productos de desecho del metabolismo que pueden suprimir el apetito y estimular el desgaste proteico muscular.

El papel de la restricción de la proteína en la dieta en el retardo de la progresión de la ERC es más controversial y la ERC avanzada está asociada a un síndrome de desgaste proteico que está correlacionado directamente con la morbilidad y con la mortalidad.

Implicaciones para la práctica clínica y para la política pública.

Los clínicos deben ser conscientes de las diferentes fuentes de proteína, y si la disminución de la proteína se recomienda. Debe implementarse la educación y la monitorización de la desnutrición.

La asesoría sobre la dieta en pacientes con ERC puede tener implicaciones relacionadas con el recurso de la atención en salud. Aunque como parte de una estrategia combinada para manejar la obesidad. El consumo de sal, y la diabetes puede considerarse costo-efectiva sobre una base de población en ciertos países.

Es importante evitar la desnutrición.

Áreas de controversia, confusión o no consenso.

Los datos no son uniformes en relación con el valor de la restricción de las proteínas, los valores que pueden lograrse en poblaciones generales, y el nivel de la TFG en el cual deben instituirse.

No obstante, el GDG de la guía KDIGO consideró que existen datos suficientes para sustentar una reducción de proteína en la dieta de individuos seleccionados. Es importante evitar este consejo en aquellos con evidencia de desnutrición o en riesgo de ella.

6.1.3.3. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano

El grupo de trabajo para la adopción de la guía no realizó ajustes a la recomendaciones para su implementación en el contexto colombiano.

6.1.3.4. Brechas en la investigación

El GDG de la guía KDIGO no redactó recomendaciones de investigación sobre la ingesta de proteínas en pacientes con ERC. El grupo de trabajo para la adopción de la guía tampoco identificó brechas de investigación relacionadas con este tema.

6.1.4. Control glucémico

29. Se recomienda un objetivo de hemoglobina glucosilada aproximado al 7,0 % (53 mmol/mol) con el fin de prevenir o retardar la progresión de las complicaciones microvasculares de la diabetes. Incluyendo nefropatía diabética.

(Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia alta)

30. No se recomienda tratar con un objetivo inferior al 7,0 % para hemoglobina glucosilada (< 53 mmol/mol) en pacientes en riesgo de hipoglucemia.

(Recomendación fuerte en contra, calidad de la evidencia moderada)

31. Se sugiere ampliar el objetivo de hemoglobina glucosilada por encima de 7,0 % (53 mmol/mol) en personas con comorbilidades o expectativa de vida limitada y en riesgo de hipoglucemia.

(Recomendación débil a favor, calidad de la evidencia baja)

Punto de buena práctica clínica 

• En personas con enfermedad renal crónica y diabetes, el control glucémico debe ser parte de una estrategia multifactorial de intervención que aborde el control de la tensión arterial y el riesgo cardiovascular. Promocionando el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores del receptor de la angiotensina, estatinas y terapia antiplaquetaria cuando sea clínicamente indicado.

La diabetes es la causa principal de la ERC en todo el mundo. La nefropatía diabética ocurre en el 25 % y 40 % de los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 en un período de 20 a 25 años del inicio de la enfermedad y es un factor de riesgo independiente para la muerte temprana debido a enfermedad cardiovascular.

La tasa de mortalidad en las personas con diabetes y ACR urinaria > 30 mg/g (> 3 mg/mmol) es más del doble que en aquellos con niveles normales de albúmina en orina.

El documento KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD(223) de la National Kidney Foundation (NKF) se actualizó en 2012. Las tres primeras recomendaciones que aparecen a continuación se reproducen textualmente de esta guía.

6.1.4.1. Resumen de la evidencia

La evidencia para estas recomendaciones se revisa en el documento KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD:2012Update(223) de la NFK y no se reiterará aquí en su totalidad.

Debe tenerse en cuenta que la evidencia de que el control glicémico intensivo reduce las complicaciones microvasculares de la diabetes se basa casi exclusivamente en la prevención del desarrollo de la albuminuria (ACR > 30 mg/g o > 3 mg/mmol) y en la prevención de la albuminuria mayor.

La evidencia de los tres estudios más recientes, Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Released Controlled Evaluation (ADVANCE)(252), Action to Control cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)(253), y Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT)(254), se resume en la Tabla 18.

Los estudios ADVANCE, ACCORD o VADT no mostraron beneficios significativos del control glicémico más intenso sobre los cálculos de la TFG basados en la creatinina.

Sin embargo, en el estudio de seguimiento de los ensayos Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC), el 1,4 % de los participantes en el grupo de tratamiento intensivo previo y el 3,6 % de aquellos en el grupo de tratamiento convencional previo desarrollaron concentraciones de SCr > 2,0 mg/dl (177 µmol/l) (P=0,01) y 0,6 % versus 1,9 % requirieron terapia de reemplazo renal (P<0,03)(255).

Con respecto a pacientes con diabetes tipo 2, el tratamiento intensivo en el estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) se asoció a una reducción del riesgo del 67 % para una duplicación de los niveles de creatinina en la sangre a los 9 años (0,71 % del grupo intensivo y 1,76 % del grupo convencional, P=0,027)(256).

6.1.4.2. Razones para la recomendación

Estas recomendaciones se incluyen para reflejar la evidencia actual de que lograr un nivel de hemoglobina A1c (HbA1c) de ~ 7,0 % (53 mmol/mol) es capaz de evitar las complicaciones microvasculares de la diabetes, aunque reconocer que el mayor riesgo para los pacientes que logran niveles de HbA1c < 7,0% (< 53 mmol/mol) es la hipoglucemia, y que este riesgo será mayor en personas con niveles más bajos de función renal.

Implicaciones para la práctica clínica y la política pública.

Los médicos deben promover el control glucémico en todas las personas con ERC y diabetes, incluyendo la remisión a sesiones educativas y atención especializada en los lugares en que estén disponibles.

Las políticas de salud pública y las estrategias diabéticas deben incluir la tamización de ERC en poblaciones de alto riesgo tales como aquellas con diabetes. Ya que la presencia de ERC conferiría un mayor riesgo de eventos adversos, y podría representar una oportunidad para una intervención intensificada con grandes implicaciones para la atención médica.

Áreas de controversia, confusión o no consenso.

Las recomendaciones acerca del uso de medicamentos específicos para el control glicémico (por ejemplo, metformina y gliburida) siguen siendo variables dependiendo de diferentes perspectivas. Estas están cubiertas con más amplitud en el Capítulo 4 sobre la dosificación de la medicación y la LRA.

Aclaración de asuntos y puntos clave.

El control glucémico mejora los resultados en personas con diabetes, con o sin ERC. Aquellos con diabetes y ERC tienen un riesgo mayor de resultados adversos y, por lo tanto, se presume un beneficio mayor a partir del control. Muchos agentes son excretados por el riñón y, por ende, los ajustes en las dosis pueden ser necesarios a medida que disminuye la TFG o si los pacientes están agudamente enfermos (ver el Capítulo 4 sobre la dosificación de la medicación).

El GDG de la guía KDIGO advierte a los clínicos estar conscientes de que las mediciones de la HbA1c que informan el control glicémico se basan en una vida asumida para los glóbulos rojos de 90 días. En personas con ERC, el ciclo de vida de los glóbulos rojos se acorta. Incluso si están recibiendo agentes estimuladores de la eritropoyesis.

Como tal, la medición puede reflejar solamente el control glicémico en un período de tiempo más corto que el supuesto de 3 meses y, por lo tanto, las mediciones de la HbA1c pueden ser falsamente bajas. Tener esto presente puede alterar la confianza de los clínicos en esta medición como medición a largo plazo(257-262).

Las iniciativas de investigación en curso que comparan la HbA1c con la albúmina glicada utilizando el monitoreo continuado de la glucosa sugieren que la albúmina glicada puede proveer un índice más confiable de control glucémico en personas con ERC avanzada.

6.1.4.3. Ajustes para a implementación en el contexto colombiano

El grupo de trabajo para la adopción de la guía no consideró que se requirieran ajustes a las recomendaciones para su implementación en el contexto colombiano.

6.1.4.4. Brechas en la investigación

El grupo de trabajo para la adopción de la guía consideró la necesidad de disponer de recomendaciones específicas. Sobre el manejo de la diabetes en pacientes con ERC, en Colombia.

Por lo tanto recomienda el desarrollo de una guía de práctica clínica para manejo de diabetes en esta población.

(Lea También: Hiperuricemia en la Enfermedad Renal Crónica)

6.1.5. Ingesta de sal

32. Se recomienda disminuir la ingesta de sal a menos de 90 mmol de sodio por día (correspondiente a 5 g de cloruro de sodio) en adultos, a menos que esté contraindicado.

(Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia baja)

6.1.5.1. Resumen de la evidencia

Una revisión sistemática que aborda el consumo de sal y la enfermedad renal busca establecer si las variaciones en el consumo de sodio en la dieta influyen en los resultados renales en personas con ERC(263). A pesar de la marcada heterogeneidad, la revisión sugirió que el mayor consumo de sal estaba asociado al empeoramiento de la albuminuria y a una mayor probabilidad de reducción de la TFG.

Aunque la calidad de los estudios incluidos fue insuficiente para apoyar la hipótesis de los autores en el sentido de que un mayor consumo de sal es nefrotóxico, los resultados fueron lo suficientemente fuertes para sugerir que la abstinencia moderada de sal en la dieta debe promoverse en las personas con ERC, especialmente aquellas con hipertensión y/o proteinuria.

En un ensayo aleatorizado, doble ciego, sobre reducción de sal en 40 afrocaribeños hipertensos, una dieta restringida en sal (aproximadamente 5g diarios) redujo significativamente la excreción de proteína urinaria en un 19 % que llevó a una caída en la tensión arterial sistólica y diastólica de 8 mm Hg y de 3 mm Hg, respectivamente(264). La caída en la excreción de la proteína urinaria correlacionó con una reducción en la excreción del sodio urinario, no con la reducción de la tensión arterial.

Los individuos con síndrome metabólico pueden ser especialmente sensibles a los efectos del consumo de sodio. Hoffman y Cubeddu examinaron el rol del consumo de sal en la tensión arterial incrementada en 109 sujetos con síndrome metabólico(265). La restricción de la sal de una ingesta usual ordinaria de 8,2 g/día a cerca de 2,3 g/día redujo el porcentaje de pacientes hipertensos del 23,8 % al 8,2 %.

En un ensayo controlado de 6 meses, 110 pacientes con categorías TFG G4 o G5 (TFG < 30 ml/min/1,73 m2 ) siguieron una dieta baja en sodio (cerca de 1 g/día) como parte ya sea de una dieta baja en proteínas (0,6 g/kg/día) o de una dieta muy baja en proteínas complementada con aminoácidos esenciales (0,35 g/kg/día), o una dieta libre(266).

La tensión arterial cayó significativamente en el grupo asignado a una dieta muy baja en proteínas de 143 ± 19/84 ± 10 a 128 ± 16/78 ± 7 mm Hg (p< 0,0001), a pesar de la reducción de drogas antihipertensivas. La tensión arterial incrementada correlacionó con sodio urinario disminuido y los autores concluyeron que el efecto antihipertensivo se debía a la reducción del consumo de sal independientemente del consumo real de proteína.

Por último, un ensayo clínico aleatorizado cruzado, en 52 sujetos no diabéticos con ERC, comparó los efectos de una dieta baja en sodio (meta de 50 mmol [1,15 g] de sodio por día) versus una dieta normal de sodio (meta de 200 mmol [4,60 g] de sodio por día) en la disminución de proteinuria a través del bloqueo del sistema renina-angiotensinaaldosterona(267).

La reducción de proteinuria mediante la adición de una dieta baja en sodio frente a la inhibición de la enzima convertidora de angiotensina fue significativamente mayor (p < 0,001) que la adición del bloqueador del receptor de la angiotensina a la inhibición de la enzima convertidora de la angiotensina; de manera similar la reducción de la tensión arterial sistólica mediante la adición de una dieta baja en sodio fue significativamente mayor (p=0,003) que la adición del bloqueador del receptor de la angiotensina.

Los autores concluyeron que la restricción del sodio a un nivel recomendado en las guías fue más efectiva que el bloqueo dual del sistema renina-angiotensina para la reducción de la proteinuria y de la tensión arterial en la nefropatía no diabética.

6.1.5.2. Razones para la recomendación

La excreción deteriorada del sodio se presenta con frecuencia en sujetos con ERC. El alto consumo de sodio aumenta la tensión arterial y la proteinuria, induce la hiperfiltración glomerular y mitiga el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Disminuir el consumo de sal no reduce solamente la tensión arterial sino que también disminuye la albuminuria. La importancia del consumo de sal en el manejo general de los pacientes con ERC no se puede exagerar, y por ello la necesidad de recomendaciones específicas aquí.

Teniendo en cuenta que algunas condiciones en las que la restricción de la sal puede ser dañina, se incluyó la aclaración “a menos que sea contraindicada”. Estas condiciones incluyen las nefropatías por pérdida de sal y aquellas propensas a la hipotensión y a la contracción del volumen en quienes no tienen falla cardiaca

Implicaciones para la práctica clínica y para la política pública.

En los países más desarrollados, una reducción en el consumo de sal puede lograrse a través de una reducción gradual y sostenida en la cantidad de sal que la industria de los alimentos añade a las comidas.

En otros países en los que la mayoría de sal consumida proviene de su adición durante la cocción o de salsas se requiere una campaña de salud pública para animar a los consumidores a utilizar menos sal.

El rango de la ingesta de sodio con resultados mejorados a largo plazo se puede lograr fácilmente y puede tener el potencial de mejorar los resultados de salud en gran medida en pacientes con ERC alrededor del mundo.

Áreas de controversia, confusión o no consenso.

Mientras que le restricción de la sal es benéfica en la población, y en la mayoría de las personas con hipertensión y ERC, puede haber condiciones individuales en las que la restricción de la sal podría ser dañina (por ejemplo, aquellos con trastornos tubulares de desgaste de la sal; aquellos que sean hipotensos en ausencia de insuficiencia cardíaca o aquellos propensos a contracción del volumen).

Así, mientras que esta recomendación general es aplicable a la mayoría de las personas, se requiere individualización con base en la circunstancia clínica.

6.1.5.3. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano

El grupo de trabajo para la adopción de la guía no realizó ajustes a la recomendación para su implementación en el contexto colombiano.

6.1.5.4. Brechas en la investigación

El GDG de la guía KDIGO no redactó recomendaciones de investigación sobre la ingesta de sal en pacientes con ERC. El grupo de trabajo para la adopción de la guía tampoco identificó brechas de investigación relacionadas con este tema.