Complicaciones Asociadas con la Pérdida de la Función Renal

6.2. 

Las personas con ERC están propensas a desarrollar una variedad de complicaciones que reflejan la pérdida de la función endocrina o exocrina de los riñones. La incidencia y la prevalencia de estas complicaciones aumentan con la gravedad de la ERC tal como se define de manera predominante a través de las categorías TFG (Tabla 19).

La descripción de cada una de las complicaciones y de las opciones de tratamiento propuestas para ellas supera el alcance de esta guía ya que la orientación para estas condiciones puede encontrarse en otros documentos; sin embargo, las complicaciones claves y el manejo de las recomendaciones para personas con ERC se abordan en esta sección.

Además de estas complicaciones, se han descrito estrategias para retardar la progresión de la ERC que son presentadas en la identificación y manejo de las complicaciones clínicas, metabólicas y hematológicas. Tenga en cuenta que no todas las personas con ERC tendrán todas las complicaciones y las complicaciones pueden no ocurrir al mismo ritmo o con el mismo grado en los individuos con categorías TFG o de albuminuria iguales. No obstante, el conocimiento acerca de las complicaciones comunes de las opciones de tratamiento es importante en el cuidado de la ERC.

6.2.1. Definición e identificación de anemia en personas con ERC

35. Diagnostique anemia en adultos con enfermedad renal crónica cuando la concentración de hemoglobina sea < 13,0 g/dl (< 130 g/l) en hombres y < 12,0 g/dl en mujeres.

(Sin Gradar)

La anemia es una complicación importante de la ERC porque contribuye de manera significativa a la pesada carga sintomática de la ERC. Tiene un gran impacto en las vidas de las personas con ERC pero es potencialmente reversible con tratamiento apropiado. Las recomendaciones de la guía incluidas aquí son consideraciones clave para las personas con ERC sin diálisis. Los lectores interesados se remiten al documento KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD(312) donde encuentran orientación integral acerca de este tema.

6.2.1.1. Resumen de la evidencia

De manera convencional, la anemia se define como una concentración de Hb inferior al valor de corte definido por la OMS(313). Los diferentes grupos poblacionales biológicos tiene diferentes valores de corte de Hb por debajo de los cuales se afirma que hay anemia, que varían de 11 g/dl (110 g/l) para mujeres embarazadas, 12 g/dl (120 g/l) para mujeres no embarazadas, y 7 a 13 g/dl (130 g/l) para hombres (Tabla 20).

6.2.1.2. Razones para la recomendación

Estas recomendaciones reflejan la necesidad de medir la Hb en las personas con ERC con el fin de detectar si hay anemia, dada su asociación con pobres desenlaces y su uso en los modelos de predicción. La anemia es una ocurrencia común en pacientes con ERC, aunque variable en su tiempo de presentación y gravedad en los individuos. Así, las guías enfatizan que la evaluación y el tratamiento de la anemia en personas con ERC debe llevarse a cabo como se hace en otros individuos, y subrayan que la anemia debida a la ERC es un diagnóstico de exclusión. Además, las guías destacan que los valores de laboratorio utilizados para el diagnóstico no implican umbrales o metas terapéuticas. Si se desea información detallada, consulte el documento KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD(312).

Implicaciones para la práctica clínica y para la política pública.

Los umbrales recomendados para el diagnóstico y la evaluación de la anemia no deben interpretarse como umbrales para el tratamiento de la anemia sino simplemente para la identificación de la complicación. Las preferencias en la práctica con respecto a las estrategias de tratamiento deben orientarse de acuerdo con los recursos locales.

6.2.1.3. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano

El grupo de trabajo para la adopción de la guía no realizó ajustes a la recomendación para su implementación en el contexto colombiano.

6.2.1.4. Brechas en la investigación

El GDG de la guía KDIGO no redactó recomendaciones de investigación sobre la identificación de anemia en ERC. El grupo de trabajo para la adopción de la guía tampoco identificó brechas de investigación relacionadas con este tema.

6.2.2. Evaluación de anemia en personas con ERC

36. Para identificar la anemia en personas con enfermedad renal crónica, mida la concentración de hemoglobina:

• Cuando esté clínicamente indicado en personas con una tasa de filtración glomerular igual o superior a 60ml/min/1,73 m2 (Categorías TFG: G1 a G2);

• Por lo menos anualmente en personas con una tasa de filtración glomerular entre 30 y 59 ml/min/1,73 m2 (Categorías TFG: G3a a G3b); 

• Por lo menos dos veces al año en personas con una tasa de filtración glomerular inferior a 30 ml/min/1,73 m2 (Categorías TFG: G4 a G5).

(Sin Gradar)

6.2.2.1. Resumen de la evidencia

La anemia, tal como se definió con anterioridad, se encuentra en personas con ERC, en proporción mayor a medida que la TFG disminuye. Esto se debe a un número de razones, incluyendo la pérdida de la eficacia de la hormona eritropoyetina, producción, deficiencia del sustrato (con más notoriedad el hierro) y otras condiciones que pueden contribuir a la falta de eritropoyesis efectiva. Si desea ver una descripción completa de la evidencia que subyace a esta recomendación, consulte el documento KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD(312).

(Lea También: Enfermedad Metabólica Ósea en Pacientes con ERC)

6.2.2.2. Razones para la recomendación

La recomendación de que los pacientes se evalúen por lo menos anualmente se apoya en observaciones de ensayos clínicos en los que (en ausencia de agentes estimulantes de eritropoyesis) la historia natural de anemia en pacientes con ERC es una disminución gradual en la concentración de Hb en el tiempo(315-317). La frecuencia exacta del monitoreo de la concentración de Hb estará influenciada por la función renal, el proceso subyacente de enfermedad, la concentración inicial de Hb, y el índice de cambio en la concentración de Hb. Esta última también se verá influenciada por si la anemia está siendo tratada o no y el tipo de tratamiento que se está haciendo. Las recomendaciones abordan específicamente la necesidad de medir las concentraciones de Hb en una frecuencia mínima, y no están orientadas a disuadir al clínico de hacer mediciones más frecuentes según lo requieran las circunstancias individuales.

La evaluación inicial de la anemia en la ERC está orientada a la exclusión de causas que no sean aquellas directamente relacionadas con la enfermedad renal (hierro relativo y deficiencia de eritropoyetina); consulte el documento KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia en CKD(312) donde encontrará información detallada.

Implicaciones para la práctica clínica y para la política pública.

La anemia está asociada a mayor morbilidad, mortalidad y consumo de recursos de la atención médica. Las mayores consecuencias para la salud incluyen resultados pobres en el embarazo, desarrollo físico y deterioro cognitivo y menor productividad en personas laboralmente activas.

Tratamiento de la anemia en la ERC.

En los últimos 30 años se ha visto una gran transición en el enfoque del tratamiento de la anemia en personas con ERC empezando con la introducción de terapia de eritropoyetina en la práctica clínica y el posterior resurgimiento del interés en las terapias con hierro. La promesa de una intervención temprana para el tratamiento de la anemia en personas con ERC sin diálisis, sugerida por estudios observacionales, ha sido moderada teniendo en cuenta la realidad de los riesgos de resultados cardiovasculares adversos en ensayos clínicos aleatorizados. Sin embargo, el tratamiento de la anemia con hierro y agentes estimulantes de la eritropoyesis tiene un papel positivo por jugar en las vidas de las personas con ERC. Para el tratamiento de anemia en personas con ERC, sugerimos a los clínicos que consulten el documento KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD donde encontrarán detalles adicionales(312).

Los puntos clave que los médicos deben recordar incluyen lo siguiente:

1. Las pruebas diagnósticas en la ERC deben incluir la evaluación de causas secundarias incluyendo la deficiencia de hierro.
2. El reemplazo de hierro es efectivo con frecuencia en la anemia de la ERC como terapia inicial y las vías iniciales de administración (intravenosa u oral) las determinarán los clínicos, las preferencias del paciente y los recursos disponibles a nivel local.
3. La terapia de agentes estimuladores de eritropoyesis (ESA) no se recomienda para quienes tienen malignidad activa, o historia reciente de malignidad.
4. En la mayoría de las persona con ERC, los ESA no deben utilizarse para aumentar de manera intencional la concentración de Hb por encima de 11,5 g/dl (115 g/l).

6.2.2.3. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano

El grupo de trabajo para la adopción de la guía no consideró que se requirieran ajustes a la recomendación para su implementación en el contexto colombiano.

6.2.3.4. Brechas en la investigación

El grupo de trabajo para la adopción de la guía para Colombia consideró que además de la evaluación de la anemia se requieren recomendaciones sobre su manejo, por lo que propone investigación sobre estrategias de manejo adecuadas y la elaboración de guías de práctica clínica para esta condición. La pregunta de investigación planteada para resolver por medio de una GPC, es:

¿Cuáles son las estrategias más efectivas para el manejo de la anemia en pacientes con diagnóstico de ERC?