Enfermedad Renal Crónica, Guía KDIGO

3. KDIGO Clinical Practice Guideline for Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

Publicado: 2012
KDIGO Clinical Practice Guideline for Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
Enlace a la guía original: http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf

3.1. Observaciones sobre el alcance de la guía

Esta guía de práctica clínica se orienta a la evaluación y manejo de la enfermedad renal crónica (ERC) de cualquier etiología. La guía se hizo para proporcionar información y ayudar a los profesionales de la salud en la toma de decisiones. No se propuso para definir un estándar de cuidado por lo que no debería ser considerada como si prescribiera un curso de manejo exclusivo. Los autores reconocen que las variaciones en la práctica ocurren de manera inevitable y apropiada cuando los profesionales de la salud tienen en cuenta las necesidades de los pacientes, los recursos disponibles y las limitaciones de cada institución o tipo de práctica. Para ellos, cada profesional de la salud que haga uso de esas recomendaciones es responsable de evaluar lo apropiado de aplicarlas en la situación clínica particular.

La guía KDIGO se propuso para actualizar las guías KDOQI Clinical Practice Guidelines for CKD: Evaluation, Classification, and Stratification publicadas en el 2002, las cuales incluyen temas relacionados con el diagnóstico, clasificación, estadificación y manejo de la ERC.

La población de la guía son personas identificadas con ERC quienes no están en terapia de reemplazo renal (es decir, no están en diálisis o no han recibido trasplante de riñón).

Los aspectos clínicos considerados en la guía son:

• Definición y clasificación de la ERC: definición, estadificación, predicción del pronóstico, evaluación de la cronicidad, evaluación de la causa, evaluación de la tasa de filtración glomerular, evaluación de la albuminuria.
• Definición, identificación y predicción de la progresión de la ERC: definición y estadificación de la progresión, predictores de la progresión.
• Manejo de la progresión y complicaciones de la ERC: prevención de la progresión (tensión arterial e interrupción del sistema renina angiotensina aldosterona, riesgo de falla renal aguda, ingesta de proteínas, control de la glucemia, ingesta de sal, hiperuricemia, estilo de vida, asesoría dietética), complicaciones asociadas con la pérdida de la función renal (definición e identificación de la anemia en ERC, evaluación de la anemia en pacientes con ERC), enfermedad metabólica ósea y ERC (vitamina D y bifosfonatos suplementarios), acidosis.
• Otras complicaciones de la ERC: enfermedad cardiovascular, advertencias para investigar complicaciones de la ERC (péptidos natriuréticos (NT-proBNP) troponinas y testeo no invasivo), enfermedad arterial periférica, manejo de medicamentos y seguridad del paciente, estudios de imagen (estudios radiológicos con contraste, medios de contraste basados en gadolinio, preparación intestinal), riesgo de infecciones, falla renal aguda, hospitalizaciones y mortalidad.
• Referencia a especialistas y modelos de cuidado: referencia a servicios especializados, atención del paciente con ERC progresiva, tiempo de inicio de la terapia de reemplazo renal, estructura y proceso del manejo conservador comprehensivo.

Los aspectos clínicos no considerados en la guía son:

• Evaluación y manejo de personas que reciben terapia de reemplazo renal (manejo de falla renal por diálisis o con trasplante de riñón).
• Aproximaciones específicas al diagnóstico de personas con lesión renal aguda y otras enfermedades renales agudas.
• Trabajo de diagnóstico o tratamiento de causas específicas de la ERC, incluida glomerulonefritis.
• Manejo del embarazo en mujeres con ERC o mujeres embarazadas quienes desarrollan ERC.
• Manejo detallado de complicaciones metabólicas o endocrinas de la ERC.
• También el Manejo detallado de enfermedad cardiovascular y factores de riesgo cardiovascular en ERC.
• Dosificación de medicamentos para ERC.

La guía está dirigida a nefrólogos, médicos que trabajan en atención primaria, especialistas no nefrólogos (cardiólogos, diabetólogos), químicos clínicos y otros profesionales del cuidado para personas con ERC. También puede usarse en políticas públicas. Esta GPC está propuesta para uso en los niveles de atención primario, secundario y terciario.

(Lea También: Recomendaciones sobre Estadificación y Evaluación de la Enfermedad Renal Crónica (ERC))

3.2. Cómo se desarrolló la guía KDIGO 2012

Para elaborar la guía KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease se siguió el siguiente proceso:

Conformación del grupo de trabajo

Se constituyó un grupo internacional de trabajo en el que participaron nefrólogos, médicos de atención primaria, diabetólogos, epidemiólogos, químicos clínicos y administradores. Además se conformó un equipo de revisión de la evidencia, integrado por médicos metodólogos con experiencia en nefrología, un coordinador del proyecto, un asistente de investigación y un escritor-editor médico. Este segundo grupo proporcionó guía y entrenamiento al grupo de trabajo y llevó a cabo la revisión de la literatura; para esto se contrató al Tufts Center for Kidney Disease Guideline Developement and Implementation en el Tufts Medical Center de Boston. El grupo de trabajo escribió las recomendaciones y los resúmenes de evidencia y razones (rationale) en los que estas se apoyaron. Se hará referencia a este grupo como Grupo Desarrollador de la Guía (GDG).

Definición del alcance y temas

La propuesta original de alcance y temas, en forma de preguntas abiertas, fue realizada por el grupo de codirectores y complementada por los miembros del grupo de trabajo. Se seleccionaron los temas a partir del consorcio sobre pronóstico de la ERC y de la conferencia de controversias de KDIGO(15, 16). Se escogieron temas adicionales para la realización de revisiones sistemáticas de la literatura: cuatro sobre tratamiento (tratamiento con bicarbonato, tratamiento con alopurinol, tiempo de inicio de la terapia de reemplazo renal en ERC, restricción de proteínas) y cuatro no relacionados con tratamiento (ecuaciones de predicción de la TFG, ecuaciones de predicción para el riesgo de falla renal, exposición a gadolinio y fibrosis sistémica nefrogénica, lesión renal aguda y preparaciones de limpieza intestinal basadas en fosfatos).

Desarrollo de revisiones sistemáticas de la literatura

A partir de los temas definidos en el paso anterior, se convirtieron las preguntas a la estructura PICOt (Población, Intervención, Comparación, Desenlaces y Tipo de estudio). El grupo de trabajo seleccionó los desenlaces de interés de acuerdo con su importancia: mortalidad y progresión a últimos estadios de la enfermedad fueron calificados como críticos; progresión de la ERC y medidas categóricas o continuas de la función renal fueron calificadas con importancia alta; calidad de vida, presión sanguínea, ataques de gota y proteinuria fueron calificados con importancia moderada. El equipo de revisión de la evidencia desarrolló las estrategias de búsqueda, hizo la tamización a partir de títulos y resúmenes y coordinó el proceso analítico y metodológico, extracción de datos y resumen de la evidencia. La búsqueda de literatura se hizo hasta junio de 2011 pero fue complementada con evidencia adicional hasta noviembre de 2012.

Evaluación de la calidad de la evidencia para estudios individuales

Se empleó un sistema de calificación de tres niveles (buena, aceptable y pobre calidad) para evaluar tanto la calidad del estudio global como la de cada desenlace. Para la evaluación de la calidad del estudio se tuvo en cuenta el diseño, la metodología (aleatorización, asignación, cegamiento, definición de desenlaces, uso apropiado de métodos estadísticos). La conducción del estudio (porcentaje de pérdidas, metodologías de evaluación de desenlaces) y el reporte de los resultados (consistencia interna, claridad, rigurosidad y precisión). Para la evaluación de calidad de cada desenlace se tuvo en cuenta la metodología y el reporte.

Evaluación de la calidad de la evidencia para cada desenlace a través de los estudios

Se basó en el sistema Grading of recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Con esta metodología se hace una categorización inicial de la evidencia de acuerdo con el diseño del estudio; el grupo de trabajo decidió incluir solamente ensayos clínicos aleatorizados por lo que la calificación inicial fue alta. Esta disminuyó si se observó para ese desenlace, a través de todos los estudios: riesgo de sesgos, imprecisión, inconsistencia, evidencia indirecta o sesgos de publicación. El grado final de calidad correspondió a una de cuatro categorías: alta, moderada, baja o muy baja. La calidad del grupo total de evidencia se determinó a partir de los grados de calidad para todos los desenlaces de interés teniendo en cuenta la importancia relativa de cada uno de ellos.

La tabla presentada a continuación muestra el grado final de calidad de la evidencia y su significado:

Elaboración de recomendaciones

La elaboración de las recomendaciones con la gradación de su fuerza se hizo siguiendo la metodología GRADE. Esta tiene en cuenta no solamente la calidad de la evidencia sino el balance entre beneficios y riesgos, valores y preferencias y uso de recursos. En esta guía, sin embargo, no se realizaron análisis de decisión formales incluyendo análisis de costos. Aunque se realizó una consideración de beneficios en salud, efectos laterales y riesgos al formular las recomendaciones, esto no siempre fue posible dada la escasez de datos en muchas áreas. Los autores usaron las palabras “se recomienda” o “se sugiere” para indicar la fuerza de las recomendaciones como se presenta en la tabla siguiente:

Fuente: KDIGO Clinical Practice Guideline for Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

Algunas recomendaciones no fueron gradadas. Esta categoría fue usada para proporcionar guía basada en el sentido común o donde el tema no permitió una adecuada aplicación de la evidencia. Por ejemplo, intervalos de monitorización, consejería y referencia a otros especialistas clínicos. Estas recomendaciones fueron basadas, de manera indirecta, en evidencia sobre relaciones de riesgo y en el consenso del grupo de trabajo. Los autores de la guía creen que estas recomendaciones sin gradar no deben ser vistas como recomendaciones más débiles que las recomendaciones que si fueron gradadas.

Revisión de la GPC

Se hizo un proceso de revisión de las recomendaciones en dos pasos:

1. Revisión por la junta directiva con retroalimentación a los directores del grupo de trabajo, seguida por revisiones del documento.

2. Revisión pública por parte de los implicados interesados de comunidades, organizaciones e individuos internacionales. Se recibieron y revisaron 293 respuestas de 2320 revisores externos a quienes se envió el documento borrador. Cuando fue apropiado, los cambios sugeridos fueron incluidos en el documento final.

Más información sobre la metodología de desarrollo de esta GPC puede encontrarse en al capítulo Methods for guideline development, y en la página de internet de KDIGO: http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf http://kdigo.org/home/guidelines/development/

3.3. Guía completa

La guía completa “KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease”. Incluye información detallada sobre los métodos y la evidencia utilizada para desarrollar la guía.

La guía fue desarrollada por Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO es apoyado por un consorcio de patrocinadores, pero no acepta financiación para el desarrollo de guías específicas.

En la página de internet puede encontrarse material suplementario de la guía: estrategias de búsqueda, listas de chequeo sobre el contenido de la guía y comentarios realizados por el público: http://kdigo.org/home/guidelines/ckd-evaluation-management/

No existe un plan oficial para actualizar la guía en su totalidad. Sin embargo, secciones individuales de la guía serán actualizadas cada 3 o 5 años conforme llega a ser disponible la nueva evidencia.