Estadificación de la ERC

4.2. 

2. Se recomienda clasificar la enfermedad renal crónica con base en la causa. La categoría de la estimación de la tasa de filtración glomerular y la categoría de la albuminuria.

(Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada )

3. Asigne la causa de la enfermedad renal crónica con base en la presencia o ausencia de enfermedad sistémica y la localización en el riñón de los hallazgos patológico-anatómicos observados o presuntos.

(Sin Gradar)

4. Asigne las categorías de tasa de filtración glomerular como aparece a
continuación:

(Sin Gradar)

5. Asigne las categorías de albuminuria* como aparece a continuación

(Sin Gradar)

*Tenga en cuenta que cuando la medición de albuminuria no está disponible, pueden sustituirse los resultados de la tira reactiva de orina.

4.2.1. Resumen de la evidencia

El GDG de la guía KDIGO no presenta un resumen formal de la evidencia para este grupo de recomendaciones.

(Lea También: Predicción del Pronóstico de ERC)

4.2.1. Razones para la recomendación

La recomendación 2 se redactó de esta manera porque una clasificación que incluye la causa y la gravedad. Tal como se expresa en el nivel de la TFG y el nivel de albuminuria, se relaciona con riesgos de resultados adversos incluyendo la mortalidad y desenlaces renales. Estos factores, por lo tanto, orientan el manejo de la ERC y esta clasificación recomendada es consistente con otros sistemas de clasificación basados en el dominio general de la causa, duración y gravedad que proveen una orientación acerca del pronóstico. Se incluyeron solamente medidas del riñón como factores en la clasificación de la enfermedad renal. Aunque se reconoce que factores diferentes a las medidas, tales como el nivel de la tensión arterial, también afectan el pronóstico en la ERC.

Este recomendada estadificación con la inclusión de dos dominios adicionales representa una revisión de los lineamientos anteriores relacionados con la ERC que incluían la estadificación solamente según el nivel de la TFG.

La causa de la enfermedad se incluye debido a su importancia fundamental en la predicción del resultado de la ERC y la elección de tratamientos específicos según las causas. Con la inclusión de la causa de la enfermedad renal en la clasificación, consideramos que ya no seguía siendo necesario retener el uso de la letra “I” para referirse a los receptores de trasplante de riñón.

La albuminuria se incluye como una expresión adicional de gravedad de la enfermedad no solamente porque es un marcador de la gravedad de la lesión. Sino también porque la albuminuria en sí misma se asocia fuertemente a la progresión de la enfermedad renal. Numerosos estudios han identificado la implicación del pronóstico adverso de la albuminuria independientemente del nivel de la función renal.

Los autores de la guía KDIGO 2012 Clinical practice guideline for evaluation and management of chronic kidney disease proponen que esta clasificación de la ERC. Según la causa, la TFG y la albuminuria, respectivamente, se le denomine estadificación CGA (Cause, GFR and Albuminuria). Puede utilizarse para informar la necesidad de remisión al especialista, manejo médico general, e indicaciones para la investigación y las intervenciones terapéuticas. También será una herramienta para el estudio de la epidemiología, la historia natural y el pronóstico de la ERC.

La recomendación 3, sobre la causa de la enfermedad renal crónica, se incluyó para asegurar que los médicos sean alertados acerca del hecho de que la ERC no es un diagnóstico en sí mismo, y que la asignación de la causa es importante para el diagnóstico y el tratamiento.

La causa de la ERC se ha asignado tradicionalmente con base en la presencia o ausencia de enfermedades sistémicas subyacentes y la localización de anomalías anatómicas conocidas o presuntas. La distinción entre las enfermedades sistémicas que afectan el riñón y las enfermedades renales primarias se basa en el origen y localización del proceso de la enfermedad.

En la enfermedad renal primaria el proceso surge y está confinado al riñón mientras que en las enfermedades sistémicas el riñón es apenas una víctima de un proceso específico. Por ejemplo, diabetes mellitus. Ciertas enfermedades genéticas cruzan este límite al afectar diferentes tejidos; por ejemplo, enfermedad renal poliquística en adultos.

La localización de los hallazgos patológico-anatómicos se basa en la magnitud de la proteinuria. Los hallazgos a partir del examen del sedimento urinario, las imágenes, y la patología renal.

La Tabla 3 representa un ejemplo de la clasificación de las causas de las enfermedades renales con base en estos dos dominios.

Existe una amplia variación geográfica en la causa de la enfermedad renal. En los países desarrollados, la hipertensión y la diabetes son las causas más frecuentes de la ERC, especialmente en los ancianos.

En las poblaciones con una alta prevalencia de diabetes e hipertensión puede ser difícil distinguir la ERC. Debido a la hipertensión y a la diabetes de la ERC debida a otros trastornos.

Y En otros países, otras causas de la ERC pueden ser tan frecuentes como la hipertensión y la diabetes (por ejemplo, enfermedad glomerular en Asia Oriental) o coexistir con ellas.

Las pruebas diagnósticas especializadas, tales como la biopsia del riñón o estudios invasivos de imágenes se llevan a cabo solamente cuando es esencial confirmar algunos diagnósticos y los beneficios justifican los riesgos y el costo. Se anticipa que la causa de la enfermedad no se conocerá con certeza en algunos pacientes con ERC pero puede ser inferida o no conocida.

El propósito de la recomendación 4, sobre la categoría de TFG fue asegurar claridad en la comunicación. Los términos asociados a cada una de las categorías de la TFG son descriptores que deben tomarse en el contexto del individuo y son todas referencias a adultos jóvenes normales.

Tenga en cuenta que la función renal levemente disminuida (G2) en ausencia de otros marcadores no constituye ERC.

Las asociaciones entre categorías más bajas de la TFG y riesgos de complicaciones metabólicas y endocrinas formaron la base de la estratificación previa en 5 estadios.

Esta clasificación actual reconoce aún más la importancia de dividir el Estadio 3, con base en datos que sustentan diferentes resultados y perfiles de riesgo, en las categorías G3a y G3b (Figura 4). Un número de otras complicaciones concurrentes están asociadas a categorías menores de la TFG incluyendo la infección, función cognitiva y física deteriorada, y amenazas a la seguridad del paciente(47).

Las Figuras 5 y 6 detallan los RR de la TFGe disminuida y el aumento de la RAC con complicaciones futuras, incluyendo la mortalidad y resultados relacionados con el riñón(16).

Incluso para el grupo con el valor más bajo de albuminuria, el RR incrementado para todos los resultados es significativo para una TFGe por debajo de 60 ml/min/1,73 m2 en el análisis continuo y en el rango de 45-49 ml/min/1,73 m2 para el análisis categórico.

 

El propósito de la recomendación 5, sobre la categoría de albuminuria, es asegurar la comunicación y reflejar que la categoría de la albuminuria es un predictor importante de desenlaces. La asociación de niveles altos de proteinuria con signos y síntomas de síndrome nefrótico es bien conocida. La detección y evaluación de cantidades menores de proteinuria han ganado significado adicional ya que múltiples estudios han demostrado su importancia diagnóstica, patogénica y de pronóstico.

Existe un riesgo continuado asociado a la albuminuria pero se eligió el uso de un enfoque categórico simple con el fin de simplificar el concepto para la práctica clínica. Muchos grupos habían sugerido subdividir una o más categorías de la TFG con base en la categoría de la albuminuria.

Para la detección de nefropatía diabética, algunas guías recomiendan el uso de diferentes umbrales de la ACR para hombres y para mujeres (˃ 25 mg/g [˃ 2,5 mg/mmol] y ˃ 35 mg/g [˃3,5 mg/mmol], respectivamente) para tomar en cuenta variaciones en la excreción de creatinina.

Se utiliza un solo umbral en América del Norte (30 mg/g o 3,4 mg/mmol). La orientación KDIGO previa se mostraba renuente a adoptar umbrales específicos por género debido a mayor complejidad, incertidumbre acerca de la precisión de las pruebas y efectos de raza, etnia, dieta, y medidas del tamaño corporal sobre la creatinina y aquí se mantiene este punto de vista. Por simplicidad, y para reflejar el hecho de que es una aproximación, 3,4 mg/mmol como umbral actual se ha redondeado a 3,0 mg/mmol.

Existe un incremento gradual en el riesgo para las categorías más altas de albuminuria, en todas las categorías de la TFG, sin un valor claro del umbral. Incluso para personas con una TFG ˃ 60 ml/min/1,73 m2 , el RR mayor es estadísticamente significativo para la RAC en orina igual o superior a 3 mg/mmol) para la mortalidad y los resultados renales (Figuras 5 y 6).

La capacidad predictiva de la albuminuria en todas las categorías de la TFG sustenta la sugerencia de añadir las categorías de albuminuria a todas las categorías de la TFG.

Ya que la relación con la albuminuria es continua, la selección del número de categorías y los valores de puntos de corte parecen arbitrarios. El GDG de la guía KDIGo recomendó la clasificación de la albuminuria solamente en 3 categorías. Con base en consideraciones prácticas. Pero reconoció que subdivisiones adicionales al interior de la categoría < 30 mg/24 horas (ACR < 30 mg/g o < 3 mg/mmol). Pueden ser útiles para la estratificación del riesgo, y que las subdivisiones al interior de la categoría ˃ 30 mg/24 horas ACR ˃ 300 mg/g o ˃ 30 mg/mmol) pueden ser útiles para el diagnóstico y el manejo.

Específicamente existe un reconocimiento de que la proteinuria en rango nefrótico (AER ˃2200 mg/24 horas) [ACR ˃ 2200 mg/g; ˃ 220 mg/mmol]. PER ˃ 3000 mg/24 horas [˃ 3000 mg/g; ˃ 300 mg/mmol]) confiere riesgos adicionales únicos y está usualmente asociada a condiciones específicas (tales como glomerulonefritis).

Ya que estas son relativamente raras en las prácticas generales, se prefirió la simplicidad de la categorización de la AER. La Tabla 4 muestra las relaciones aproximadas de las categorías AER con otras medidas de albuminuria y proteinuria.

Implicaciones para la práctica clínica y para la política pública. Los datos alrededor del mundo sugieren que la prevalencia de la ERC está entre el 10 % y el 16 %. Pero la información sobre la prevalencia en la población por categoría de la TFG y ACR es escasa.

La Figura 7 muestra la proporción de adultos en EEUU por categorías de la TFG y de albuminuria(22). Mientras que la ERC es común, pocos individuos tienen la TFG reducida severamente, o falla renal, o albuminuria incrementada severamente.

La clasificación de la enfermedad renal según la causa, categoría de la TFG y categoría de albuminuria no se ajusta a la Clasificación Internacional de Enfermedade mantenida por la Organización Mundial de la Salud (OMS). En la actualidad, la OMS está desarrollando una actualización de este sistema de clasificación (CIE 11).

Será importante comunicar y coordinar esfuerzos con el subgrupo de enfermedades renales para la CIE 11. Sin embargo, la clasificación actual propuesta sí aborda la necesidad en la práctica clínica de reconocer las múltiples dimensiones y variables por medio de las que los pacientes pueden evaluarse. La Tabla 5 da ejemplos del uso de la nomenclatura basada en causa, tasa de filtración glomerular y albuminuria (CGA).

La definición de las categorías de la TFG se ha basado deliberadamente en el concepto de la TFG “verdadera”.

Mientras que la práctica clínica y la investigación han utilizado, de manera predominante, los cálculos de la TFG basados en la creatinina. La opinión del Grupo de Trabajo es que los determinantes no-TFG de la creatinina y la imprecisión de los cálculos basados en la creatinina. Han dado como resultado la ausencia de una asociación fuerte dependiente de la dosis de la TFGe con los resultados clínicos en el rango TFG ˃ 60 ml/min/1,73 m2 .

El Grupo de Trabajo tiene confianza en que los niveles TFG ≥ 90 ml/min/1,73 m2 auguran mejor pronóstico que los niveles TFG de 60 a 89 ml/min/1,73 m2 si ellos pudieran calcularse con precisión.

Por lo tanto, las categorías TFG incluyen designaciones separadas G1 (≥ 90 ml/min/1,73 m2 ) y G2 (60-89 ml/min/1,73 m2 ). A pesar de los datos limitados de los cálculos basados en creatinina en el sentido de que el pronóstico difiere entre estas dos categorías. También se conoce que el grado de precisión de algunas de las medidas puede no estar en capacidad de diferenciar estas dos categorías de manera confiable.

Tal como se describe más adelante, los estudios que han utilizado cistatina C han encontrado gradiente en el pronóstico en niveles TFGe por encima de 60 ml/min/1,73 m2 . Lo que sustenta la opinión del comité de que separar estas dos categorías TFG es apropiado para la clasificación de la ERC.

Las categorías de albuminuria son “amplias” con respecto al riesgo, con gradientes significativos al interior de cada categoría.

La decisión de proponer solamente 3 categorías se basa en la necesidad percibida de simplificación en la práctica clínica. En centros especializados de nefrología clínica, la categoría A3 (˃ 300 mg/g o ˃ 30 mg/mmol) es frecuentemente evaluada con más precisión frecuentemente y dividida en categorías adicionales.

Por ejemplo, la proteinuria en rango nefrótico se define como PER ˃ 3500 mg/24 horas o PCR (razón proteína creatinina) ˃ 3500 mg/g [˃ 350 mg/mmol] que es aproximadamente equivalente a una AER ˃ 2200 mg/24 horas de la ACR ˃ 2200 mg/g [220mg/mmol].

Está claramente reconocido que estos muy altos niveles de proteinuria conllevan un riesgo diferente al de los valores más bajos dentro de la misma categoría.

La diferenciación adicional después de la cuantificación y evaluación informarían las decisiones sobre tratamiento para un paciente individual. Estas categorías sirven como herramienta de evaluación y pronóstico inicial. Clasificación adicional es apropiada para circunstancias específicas y no está limitada por la clasificación inicial en solo 3 categorías.

Note que el término “microalbuminuria” no se utiliza y no se promociona en este sistema de clasificación. Requerirá un programa de educación formal y la revisión de los lineamientos existentes en otras disciplinas de modo que la consistencia de la terminología y el conocimiento acerca de los cambios sean universales.

4.2.3. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano

El grupo de trabajo para la adopción de la guía no realizó ajustes a estas recomendaciones para su implementación en el contexto colombiano.

4.2.4. Brechas en la investigación

El GDG de la guía KDIGO no redactó recomendaciones de investigación sobre la estadificación de la ERC. El grupo de trabajo para la adopción de la guía tampoco identificó brechas de investigación relacionadas con este tema.