Referencia Temprana de Personas con Enfermedad Renal Crónica (ERC)

8. Recomendaciones sobre Referencia para Especialistas y Modelos de Cuidado

La identificación y referencia temprana de personas con enfermedad renal crónica (ERC) tiene el potencial de revertirse, retrasarse o evitar la progresión de la enfermedad y es un foco clave de las iniciativas internacionales en el área de la enfermedad del riñón.

Los objetivos de la identificación temprana y la referencia son múltiples e incluyen:

1. Provisión de terapia específica basada en diagnóstico.
2. Enlentecimiento/paro de la progresión de la ERC.
3. Evaluación y gestión de condiciones de comorbilidad.
4. Prevención y gestión de enfermedad cardiovascular.
5. Identificación, prevención y gestión de complicaciones específicas de la ERC (por ejemplo, desnutrición, anemia, enfermedad ósea, acidosis).
6. Planeación y preparación para la terapia de reemplazo renal (por ejemplo, elección de la modalidad, nivel de acceso y cuidado, trasplante preventivo).
7. Apoyo psicológico y provisión de opciones de cuidado conservador y cuidado paliativo donde se requiera.

8.1. Remisión a servicios de especialistas

72. Se recomienda la remisión a servicios especializados de atención renal para personas con enfermedad renal crónica en las siguientes circunstancias:

• Lesión renal aguda o caída abrupta sostenida en la tasa de filtración glomerular;
  
  

• Tasa de filtración glomerular inferior a 30ml/min/1,73 m2 (categorías TFG: G4 a G5)*;
  
  

• Hallazgo consistente de albuminuria significativa (razón albúminacreatinina ≥ 300 mg/g [≥ 30 mg/mmol], o tasa de excreción de albúmina ≥ 300 mg/24 horas, equivalente aproximadamente a una razón proteína-creatinina ≥ 500 mg/g [≥ 50 mg/mmol], o una tasa de excreción de proteínas ≥ 500 mg/24 horas).
  
  

• Progresión de la enfermedad renal crónica (ver la Recomendación 18 que contiene la definición);
  
  

• Cilindros eritrocitarios, conteo de hematíes superior a 20 por campo de alto poder, sostenido y no explicado por una causa evidente;
  
  

• Enfermedad renal crónica e hipertensión que no responde al tratamiento con cuatro o más agentes antihipertensivos;
  
  

• Anomalías persistentes de potasio sérico;
  
  

• Nefrolitiasis recurrente o extensa;
  
  

• Enfermedad renal hereditaria.

(Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada)

73. Se recomienda la remisión oportuna para la planeación de la terapia de reemplazo renal en personas con enfermedad renal crónica progresiva, en quienes el riesgo de falla renal en un período de un año es del 10 al 20 % o mayor**. Tal como está determinado por las herramientas validadas de predicción del riesgo.

*Si este es un hallazgo aislado estable, la remisión formal (por ejemplo, consulta formal y gestión continuada de la atención) puede no ser necesaria y puede que solamente se requiera el concepto de servicios especializados con el fin de facilitar la mejor atención para los pacientes. Esto dependerá del sistema de salud.

**El propósito es evitar una remisión tardía, definida aquí como la remisión a servicios especializados menos de un año antes del inicio de la terapia de reemplazo renal.

(Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada)

8.1.1. Resumen de la evidencia

Aunque las recomendaciones de referencia en la literatura son inconsistentes, los criterios para la referencia a nefrología incluyen creatinina sérica (SCr) o TFG, proteinuria, hematuria, tensión arterial y el trastorno electrolítico(572). Los datos relacionados con la referencia para aquellos con enfermedad glomerular, hipertensión, LRA y diabetes pueden encontrarse en las guías y otros documentos relevantes(23, 222-224).

En esta sección consideraremos brevemente resúmenes de la evidencia relacionada con la referencia oportuna para la planeación de la TRR en personas con ERC progresiva. En este aspecto la literatura concerniente a la referencia tardía en el último cuarto del siglo ha sido remarcablemente consistente. Tanto estudios como revisiones narrativas identifican un número de consecuencias adversas de la referencia tardía y beneficios relacionados con referencia temprana (tabla 27).

Los pacientes con 75 años o más, de sexo femenino, no caucásicos, sin seguridad social, de bajo estatus socioeconómico o educativo, o que tienen múltiples comorbilidades tienen mayor probabilidad de tener un cuidado para ERC sin referencia temprana(573, 574).

No existen estudios aleatorizados para comparar una referencia temprana o tardía a servicios de nefrología y la definición de la referencia tardía en los estudios publicados varía; tres meses es probablemente menos que la cantidad mínima absoluta de tiempo requerida para evaluación, educación, preparación para la terapia de reemplazo renal y creación de acceso, pero es la definición empleada con mayor frecuencia.

En total hay más de 50 estudios en la literatura publicada y un meta-análisis de 22 de estos estudios de 10 diferentes países que sirven para subrayar algunos de los mensajes clave (tabla 28). Proporcionando una indicación del tamaño de las diferencias en la mortalidad y tiempo de estadía hospitalaria y también destacando el significativamente menor nivel de albumina sérica en la referencia tardía(575).

Una revisión sistemática consideró 27 estudios de cohorte longitudinales que proporcionaron datos sobre 17,646 participantes de los cuales 11,734 se refirieron temprano y 5912 (33 %) se refirieron de forma tardía tarde(576).

El OR (odds ratio) para las reducciones de mortalidad en referencia temprana fue evidente en 3 meses (OR 0,51; IC 95 %: 0,44–0,59; p< 0,0001 ) y permaneció significativa hasta 5 años (OR 0,45; IC 95 %: 0,38-0,53; P< 0,0001). La hospitalización inicial fue de 8,8 días más corta con referencia temprana (IC 95 %: -10,7 a -7,0 días; p< 0,0001).

Las diferencias en los datos de mortalidad y hospitalización entre los 2 grupos no se explicaron por las diferencias en la prevalencia de diabetes mellitus, enfermedad arterial coronaria previa, control de la tensión arterial, fosfato sérico y albumina sérica. La referencia temprana se asoció con la mejor preparación y la ubicación temprana de acceso a diálisis y el mejor ingreso a la modalidad de diálisis peritoneal.

Hace una década McLaughlin et al. evaluaron las implicaciones de costo de la referencia temprana contra la tardía(577).

Los resultados de interés fueron el costo total del cuidado del paciente, los años de vida del paciente, los años de vida del paciente libres de terapia de reemplazo renal y la estadía en el hospital.

El costo total medio por paciente durante cinco años fue de USD 87 711 dólares estadounidenses y USD 110 056 dólares estadounidenses para los de referencia temprana y tardía, respectivamente.

La media de años de vida media del paciente fue de 3,53 y 3,36 años, respectivamente, y los años de vida del paciente sin terapia de reemplazo renal fueron de 2,18 y 1,76 años, respectivamente. Aquellos referidos tempranamente gastaron significativamente menos tiempo en el hospital (tiempo de estancia de 25 días versus 41 días). Klebe et al. investigaron subsecuentemente el costo anualizado de la implementación de lineamientos del referencia para la ERC.

Aunque la implementación de lineamientos de la ERC resultó en aumentos significativos en la referencia a nefrología, y finalmente en una investigación adicional. Se estimó que el costo asociado podría recobrarse eliminando el requerimiento de diálisis por 1 año en un individuo por 10 000 pacientes manejados de acuerdo con las guías.

(Lea También:Atención del Paciente con Enfermedad Renal Crónica Progresiva)

8.1.2. Razones para la recomendación

Esta recomendación recuerda al médico que existe una necesidad de referir la persona con ERC oportunamente para la planeación de la terapia de reemplazo renal. Con el fin de asegurar una buena toma de decisiones, así como de optimizar los resultados.

El uso de la palabra “oportuna” es vago ya que esto no está aún determinado, y se basa en el paciente y factores del sistema. La cantidad real de tiempo requerida en un mínimo es al menos de 1 año para asegurar la educación apropiada. El entendimiento y referencias para otros practicantes (por ejemplo, cirugías de acceso vascular, equipos de trasplantes, etc.).

La segunda parte de la recomendación se refiere al hecho de que aquellos que están progresando (contra aquellos que están estables) son los que se beneficiarán con esta referencia. En consecuencia, existe la necesidad de aplicar herramientas predictivas para ayudar a identificar los riesgos de progresión.

No se ha establecido cuál herramienta de predicción es preferible, ya que esta pueden diferir dependiendo de la información disponible en cualquier experiencia individual o local. Ejemplos de herramientas de predicción pueden encontrarse en publicaciones recientes(217, 220, 221).

El alcance de la práctica de nefrología contiene una amplia variedad de condiciones que no solo incluyen ERC en últimos estadios. Sino también enfermedades primarias y sistemáticas agudas y crónicas que implican elementos individuales del riñón, hipertensión resistente y alteraciones bioquímicas. Existen de tal modo más beneficios potenciales de la referencia de nefrología tales como identificación de causas reversibles de ERC. Provisión de tratamiento que puede retardar la progresión de la ERC. La administración de las complicaciones metabólicas de la ERC avanzada y la preparación de diálisis y trasplante.

En ciertas personas, tales como aquellas con diabetes, suele haber una reducción rápida en la tasa de filtración glomerular (TFG) y falla renal.

En tales individuos el lema es la referencia de a nefrología temprana, pero cuando la función renal del individuo es relativamente estable (tasa de declinación en la TFG < 5ml/min/1,73 m2/año), sugerimos utilizar la red como una guía (figura 17). Donde la consulta se marca por medio de un asterisco, los clínicos referidos pueden desear discutir con su servicio de nefrología dependiendo de los arreglos locales.

Implicaciones para la práctica clínica y la política pública.

La implementación de lineamientos de referencia conducirá inevitablemente a un aumento de la carga de trabajo para los servicios especialistas en nefrología. Sin embargo, la introducción de iniciativas locales junto con proveedores de salud primarios puede mejorar la oportunidad y la calidad de la referencia.

Las iniciativas locales combinadas con la política nacional y los cambios de práctica pueden llevar a una mejora en los resultados de los pacientes de ERC independientemente del nivel de recursos disponibles.

8.1.3. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano

El grupo de trabajo para la adopción de la guía no consideró que se requirieran ajustes a las recomendaciones. Para su implementación en el contexto colombiano.

8.1.4. Brechas en la investigación

En la recomendación 73 se considera un riesgo del 10 al 20 %, en pacientes con ERC progresiva. Para iniciar la planeación de la terapia de reemplazo renal. El grupo de expertos temáticos consideró que si bien existen modelos desarrollados en otras partes. El país requiere modelos de predicción de la progresión de la ERC que estén validados para nuestra población. Esta investigación requiere tanto el desarrollo de la ecuación de predicción como su validación.

La disponibilidad de estos modelos permitirá contar con una herramienta eficiente desde atención primaria para gestionar intervenciones y recursos de diagnóstico. Así como planes de seguimiento ajustados, lo cual tiene impacto en los costos de la ERC.

La pregunta de investigación propuesta por el grupo de trabajo para la adopción de la guía es: ¿Cuál es el modelo más efectivo y válido para la predicción de riesgo de progresión en pacientes con enfermedad renal crónica?