Acidosis en Guía para Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica

6.4. 

43. Se sugiere administrar tratamiento con suplementos orales de bicarbonato a personas con enfermedad renal crónica y concentraciones de bicarbonato sérico inferiores a 22 mmol/l. Con el fin de mantener el bicarbonato sérico dentro del rango normal, a menos que esté contraindicado.

(Recomendación débil a favor, calidad de la evidencia moderada)

La prevalencia y gravedad de la acidosis metabólica en personas con ERC crece progresivamente a medida que la TFG cae (Tabla 20). Las adaptaciones del riñón en la excreción de ácidos previenen inicialmente una caída en la concentración de bicarbonato sérico pero a medida que la TFG sigue bajando por debajo de 40 ml/min/1,73 m2. Es normal que se desarrolle la acidosis metabólica.

6.4.4.1. Resumen de la evidencia

La acidosis metabólica crónica está asociada a un mayor catabolismo de proteínas, enfermedad ósea urémica, desgaste muscular, inflamación crónica, homeostasis deteriorada de la glucosa, función cardíaca deteriorada, progresión de ERC y mayor mortalidad(343-352).

La sugerencia de que el tratamiento de la acidosis puede ser benéfico la hizo Richard Bright(353) por primera vez. Después fue asumida de manera entusiasta por Arthur Osman(354) y explorada más por Lyon et al. quienes adelantaron un estudio cruzado de la suplementación con bicarbonato en 17 personas con falla renal moderada y sugirieron que al tratamiento con álcalis podría preservar la función renal(355). Rustom et al. describieron una reducción en el catabolismo tubular renal proximal y marcadores de lesión tubular después de NaHCO3 oral. En 11 personas con deterioro renal leve/moderado (media Cr-EDTA TFG 46,2 ± 6,0 ml/min/1,73 m2 ) y proteinuria (3,2 ± 0,8 g/24 horas)(356).

Ellos sugirieron que el bicarbonato de sodio oral puede proteger el túbulo renal proximal y ayudar a demorar la progresión de la enfermedad renal. Mahur et al. aleatorizaron 40 sujetos con ERC leve a moderada a bicarbonato oral (1,2 mEq/kg de peso corporal) o placebo por tres meses y sugirieron que la corrección de la acidosis metabólica significativamente atenúa el aumento de la úrea en sangre(357). Un estudio aleatorizado más grande asignó 134 adultos con ERC moderada a grave (CrCl 15 a 30 ml/min/1,73 m2 /año) y bicarbonato en suero 16 a 20 mmol/l a suplementos de bicarbonato de sodio oral (1,82 ± 0,80 g/día) o cuidado estándar por dos años(358).

Los desenlaces primarios fueron la tasa de disminución de la función renal, la proporción de sujetos con disminución rápida de la función renal (43 ml/min/1,73 m2 /año) y de ERC en últimos estadios (CrCl o10 ml/min [< 0,17 ml/s]). Los desenlaces secundarios fueron ingesta de proteína en la dieta, aspecto del nitrógeno proteico normalizado, albúmina en suero y la circunferencia media del brazo.

El bicarbonato sérico incrementó significativamente en el grupo bicarbonato pero. A pesar de la carga de sodio asociado, no hubo diferencias en el control de la tensión arterial. Prescripción de antihipertensivos y diuréticos u hospitalización por falla cardíaca en comparación con el grupo control.

La disminución en CrCl fue significativamente más lento en el grupo de bicarbonato comparado con los controles (5,93 versus 1, ((ml/min/1,73 m2, p < 0,0001), rápida progresión fue menos prevalente (9 versus 45 %, RR 0,15; IC 95 % 0,06- 0,40; p < 0,001), y más pocos sujetos desarrollaron ERC en últimos estadios (6,5 versus 33 %, RR 0,13; IC 95 % 0,04-0,040; p < 0,001). Los parámetros nutricionales también mejoraron significativamente con el suplemento de bicarbonato.

En un estudio no aleatorizado los efectos del suplemento de 1 mmol de bicarbonato equivalente por kg de peso corporal por día durante dos años usando citrato oral de sodio en 30 sujetos con nefropatía hipertensiva se comparó con 29 sujetos de control(359).

No hubo diferencias estadísticamente significativas en los datos demográficos iniciales, tensión arterial sistólica. Niveles venosos de bicarbonato, o parámetros de función renal entre los dos grupos.

Todos los sujetos estaban recibiendo inhibición de la enzima convertidora de angiotensina a lo largo del estudio y la tensión arterial se controló a niveles similares en ambos grupos en un período corrido de 6 meses antes del inicio del estudio.

En aquellos tratados con citrato de sodio oral, la excreción de la endotelina-1 en la orina y la N-acetil-beta-D-glucosaminidasa fueron, cada una, significativamente inferiores. Mientras que el índice de la disminución de la TFG fue significativamente más lenta después de 24 meses de tratamiento en comparación con el grupo de control.

(Lea También: Recomendaciones sobre otras Complicaciones de la ERC)

6.4.4.2. Razones para la recomendación

Las concentraciones de bicarbonato sérico inferiores a 22 mmol/l están asociadas a un riesgo mayor de progresión de la ERC y a mayor riesgo de muerte. Por el contrario, las concentraciones de bicarbonato sérico mayores a 32 mmol/l están asociadas a un riesgo mayor de muerte independientemente del nivel de la función renal.

Pequeños estudios sobre el uso de complementos de álcalis han demostrado una reducción en la progresión de la ERC y una mejoría en la condición nutricional de las personas con ERC. Esta recomendación es, por ende, redactada para reflejar los beneficios potenciales del bicarbonato oral para mantener las concentraciones de bicarbonato sérico dentro del rango normal. Pero la palabra “sugiere” en la recomendación refleja la falta de evidencia robusta sobre la cual sustentarla(355).

Implicaciones para la práctica clínica y la política pública.

El uso de bicarbonato de sodio o de carbonato de calcio como fuente de álcalis no debe presentar dificultades financieras en la mayoría de las prácticas o jurisdicciones.

Áreas de controversia, confusión o no consenso.

Un interés potencial relacionado con el tratamiento de pacientes con ERC con bicarbonato de sodio o citrato de sodio es la posible carga asociada de sodio. Un estudio híbrido de 200 mmol/día (17 g/día) de bicarbonato de sodio versus 220 mmol/día (12 g/día) de cloruro de sodio en 10 sujetos con ERC severa (CrCl 2,5-16,8 ml/min [0,04-0,28 ml/s] en una dieta extremadamente baja en sodio mostró que el cloruro de sodio, y no el bicarbonato de sodio, producía un aumento de peso y de tensión arterial(360).

Un estudio posterior de seguimiento sugirió que si los consumos dietéticos de cloruro de sodio están cerca de la tolerancia máxima, entonces los suplementos de bicarbonato de sodio debe acompañarse de una reducción en el consumo de cloruro de sodio para mantener el equilibrio del sodio(361).

Dada la carencia de ensayos clínicos grandes y a largo plazo, muchos no están convencidos todavía de que esta es una recomendación razonable y es por lo tanto controversial.

6.4.4.3. Ajustes para la implementación en el contexto colombiano

El grupo de trabajo para la adopción de la guía no realizó ajustes a la recomendación para su implementación en el contexto colombiano.

6.4.4.4. Brechas en la investigación

El grupo de trabajo para la adopción de la GPC para Colombia consideró necesario contar con los valores de concentraciones séricas de bicarbonato en regiones como Bogotá, pues los usados para elaborar la recomendación de la guía KDIGO son obtenidos con poblaciones ubicadas a nivel del mar. Los resultados obtenidos permitirán ajustar el nivel propuesto (<22 mmol/l), en caso de requerirse, para iniciar el tratamiento para la acidosis. Por lo tanto se planteó la siguiente pregunta de investigación:

¿Cuáles son los valores normales de las concentraciones de bicarbonato en suero para regiones diferentes a las ubicadas en el nivel del mar en Colombia?