Vigilancia de la Salud para Dermatitis Ocupacional

7.3 Vigilancia de la salud de los trabajadores

7.3.1 ¿Cuáles Trabajadores Deben ser Incluidos en el Programa de Vigilancia Médica en los Lugares de Trabajo donde Exista el Riesgo de Desarrollar Dermatitis de Contacto Ocupacional y Durante Cuánto Tiempo Deben Permanecer en el Programa?

Recomendación

Todos los trabajadores que se encuentren laborando en las empresas y en las actividades económicas que han sido relacionadas con el riesgo de desarrollar dermatitis de contacto ocupacional deben ser incluidos en un programa de vigilancia médica. Este contribuye a la detección precoz y a disminuir las complicaciones y las secuelas. (Lea también: Componentes para Disminuir la Exposición a Agentes Causantes de Dermatitis Ocupacional)

Se recomienda implementar los programas de vigilancia médica principalmente, pero no de manera exclusiva, en los siguientes grupos de trabajadores: aquellos que aplican pinturas, los panaderos, los estilistas y peluqueros, los que hacen y preparan pastas, los trabajadores asistenciales del sector salud (auxiliares de enfermería, enfermeras, odontólogos, cirujanos u ortopedistas), los trabajadores de industrias químicas, los manipuladores de animales, los soldadores y procesadores de alimentos, los trabajadores expuestos al látex, los isocianatos y los anhídridos ácidos, el personal de servicios generales, los encargados de latonería y pintura automotriz, los lijadores, los procesadores de inmunización de la madera, entre otros.

Cuando se presenten casos nuevos de dermatitis de contacto en una empresa, deberá iniciarse la evaluación de las condiciones de trabajo, de posibles cambios en el proceso productivo o en los agentes químicos o biológicos utilizados, para definir el grado de intervención.

Igualmente, se recomienda considerar este caso como caso centinela en la empresa y adelantar la investigación para descartar la presencia de otros casos en el grupo de compañeros de trabajo del afectado.

El médico debe disponer, previo a la evaluación médica de ingreso, del listado de sustancias a las que se va a exponer el trabajador. Es recomendable que el médico revise las fichas toxicológicas del fabricante y determine las sustancias con potencial de contactante alergeno.

El trabajador debe estar incluido en el programa de vigilancia médica mientras esté expuesto a los factores de riesgo para dermatitis de contacto en su lugar de trabajo.

Nivel de evidencia: 4
Grado de recomendación: C

Resumen crítico de la evidencia

Se considera buena práctica de salud ocupacional y un requisito legal en Colombia (Código Sustantivo del Trabajo, Ley 9 de 1979, Decreto 614 de 1984, Resoluciones 1016 de 1989 y 2346 de 2007 del Ministerio de la Protección Social) la realización de la vigilancia médica de los trabajadores.

Es necesario recordar que para aquellos en riesgo de dermatitis de contacto ocupacional, la vigilancia médica debe incluir la vigilancia de la salud de la piel y faneras.

Autoridades como el Health and Safety Executive (HSE, 2007), del Reino Unido, recomiendan a los trabajadores en riesgo el examen médico de la piel de forma regular, con base en razones como las siguientes:

• El examen regular permite reconocer las etapas tempranas de la dermatitis.
• La detección temprana puede prevenir el desarrollo de una dermatitis más grave.
• La posibilidad de adelantar acciones para tratar la condición es mayor.
• El examen puede indicar fallas en las medidas preventivas y la necesidad de reevaluar la situación de trabajo.

Brown (2004), en su revisión profunda sobre el tema de la prevención de la dermatitis de contacto, reafirma que la vigilancia de la salud es parte importante de la prevención de esta enfermedad, junto con las medidas de higiene ocupacional y la educación.

En esto coinciden Sama y cols. (1998), quienes después de analizar la problemática de las lesiones de piel relacionadas con el trabajo en el estado de Washington (Estados Unidos), recomiendan como medidas efectivas de prevención el rápido diagnóstico y el tratamiento de los casos nuevos de las mencionadas lesiones.

Por otro lado, en relación con la prevención de la alergia al látex, el NIOSH (1997) recomienda a los empleadores el tamizaje periódico de síntomas de alergia a esta sustancia de los trabajadores en riesgo alto, como estrategia fundamental para la prevención de efectos en la salud a largo plazo.

La utilidad de la detección temprana mediante la vigilancia médica recibe buen sustento del estudio de Uter y cols. (2001), en el cual, luego de realizar un estudio de cohorte prospectiva con 2.352 aprendices de peluqueros entre 1992 y 1997, los autores encontraron que el daño irritativo temprano de la piel (fisura interdigital) es un evento centinela y debe conducir a medidas preventivas adecuadas para evitar daños mayores.

Referencias Bibliográficas

• Brown T. In-depth review: strategies for prevention: occupational contact dermatitis. Occup Med. 2004;54:450-7.
• Health & Safety Executive (HSE). Preventing contact dermatitis at work. London: HSE; 2007. Available from:https://www.hse.gov.uk/pubns/indg233.pdf
• National Institute Occupational Safety and Health (NIOSH). Preventing allergic reactions to natural rubber latex in the workplace. Publication No. 97-135. Available from: https://www.cdc.gov/niosh/latexaltl#recommendations
• Sama SR, Bushley A, Cohen M, Cotey M, Park B, Kaufman J. Work-related skin disorders in Washington State, 1993-1997. Olympia (WA): Department of Labor and Industries; 1998. Available from: https://www.lni.wa.gov/Safety/Research/Dermatitis/files/Derm93_7.pdf
• Uter W, Pfalhlberg A, Gefeller O, Schwanitz HJ. Preventing skin damage in beauticians (abstract del artículo en alemán). Gesundheitswesen. 2001;63 Suppl 1:S32-4. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=11329916&ordinalpos=128&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum.

7.3.2 ¿Cómo Debería ser la Vigilancia Médica de los Trabajadores en Riesgo de Desarrollar Dermatitis de Contacto Ocupacional y Cuál Debería ser su Periodicidad?

Recomendación

Los programas de vigilancia médica de dermatitis de contacto ocupacional deben centrarse en la identificación temprana de la sensibilización y los síntomas (ardor y prurito) de dermatitis de contacto ocupacional con el fin de realizar el diagnóstico oportuno. Se debe incluir:

• El examen médico exhaustivo con énfasis en piel y faneras, a fin de buscar la presencia de alguna fisura interdigital como signo centinela de daño en la piel en trabajadores que realizan oficios con gran humedad, y de engrosamientos o cambios de coloración.

• El examen físico, con datos sobre las características clínicas de las lesiones dermatológicas: lesiones elementales, dimensiones, forma, bordes, contornos, superficie, sensibilidad, entre otros.

• Cuestionarios de síntomas dermatológicos.

Todos los trabajadores en riesgo deben contar con evaluaciones médicas de preempleo y de seguimiento periódico, con el fin de identificar los casos sensibilizados y los casos de trabajadores sintomáticos en estadios tempranos.

Las evaluaciones preempleo deben usarse para establecer la línea base para las evaluaciones periódicas de la salud, más que para detectar o excluir del lugar de trabajo individuos susceptibles. Es recomendable que los seguimientos periódicos se lleven a cabo por lo menos:

• Cada seis meses, durante los dos primeros años.
• Cada año, a partir del tercer año.

Se recomienda una evaluación médica de egreso a todo trabajador que deja definitivamente el puesto de trabajo de riesgo o se retira de la empresa. A todos aquellos trabajadores que se les diagnostique una dermatitis de contacto ocupacional y se encuentren expuestos a contactantes alergenos, debe realizárseles una vigilancia más frecuente. Además, tienen que evaluarse las condiciones ambientales para identificar las causas de las fallas y tomar medidas correctivas.

Todos los programas de vigilancia médica deben incluir programas de comunicación de riesgo y consejos para el cuidado de la piel en horas extralaborales.

Nivel de evidencia: para los exámenes preempleo y periódicos, 3.
Para los cuestionarios, 2.
Grado de recomendación: B y C.

Resumen crítico de la evidencia

En desarrollo de un estudio de una cohorte de 2.275 aprendices de peluquería (Schwanitz y Uter, 2000), estos fueron sometidos a examen de sus manos a las seis semanas (mediana) de haber iniciado el entrenamiento.

En el 36% de ellos se observaron cambios dérmicos, en especial fisuras interdigitales (29% del total). Los autores concluyeron que estas fisuras podían considerarse precursores potenciales de dermatitis más graves de las manos en los peluqueros y, en general, probablemente de dermatitis irritativa de las manos en ocupaciones que implican trabajo húmedo. Así, sería un importante evento centinela para la prevención secundaria.

Con respecto al uso de cuestionarios de síntomas dermatológicos en los lugares de trabajo, se conoce la experiencia de los países nórdicos con el ya mencionado cuestionario NOSQ-2002, desarrollado por un grupo multidisciplinario e interinstitucional de expertos de Dinamarca, Suecia, Finlandia e Islandia (Flyvholm y cols., 2002).

En su presentación, los autores indican que el uso de un cuestionario estandarizado es útil en la investigación y la prevención de las enfermedades de la piel, a menores costos y con posibilidades de comparación entre diferentes poblaciones.

En la revisión de los estudios relacionados con la precisión del reporte de alergias o enfermedades de la piel se encontró que los criterios clínicos o del cuestionario para la definición de caso no estaban claramente definidos.

En muchos casos se acepta el diagnóstico médico como la prueba de oro, sin criterios específicos. Otro problema es el relacionado con la variabilidad en el vocabulario y el significado de los términos dermatológicos en los distintos países.

La especificidad en cuanto al reporte de los problemas de la piel en varios de los estudios considerados por los autores nórdicos era relativamente alta (>90%), aunque la sensibilidad era mucho menor (<70%). Se considera, sin embargo, que el autorreporte de la dermatitis de las manos es un método apropiado para estimar la prevalencia de las lesiones evidentes de la piel.

En la literatura encontrada no se dispone de evidencia respecto a la periodicidad de las evaluaciones médicas. Sin embargo, teniendo en cuenta recomendaciones de algunos autores en lo relacionado con el asma ocupacional (entidad que comparte algunos de los mecanismos fisiopatológicos con la dermatitis de contacto alérgica), se pueden acoger sus recomendaciones.

En el caso del asma, la evidencia demuestra que, aunque el intervalo de latencia entre la primera exposición y el inicio de la enfermedad puede extenderse por muchos años, se ha observado que este lapso es mucho más corto después de la primera exposición a algunos contactantes alergenos (Nicholson y cols., 2005).

Pinnagoda y cols. (1990) y Bircher y cols. (1994) realizaron pruebas experimentales de laboratorio como medición del flujo sanguíneo dérmico por flujometría Doppler láser y la pérdida de la humedad transdérmica, y resaltaron la importancia de disponer de técnicas estandarizadas para su aplicación como mecanismo predictivo de riesgo de desarrollar dermatitis de contacto ocupacional.

Birgitta y Drexler (2003) concluyeron que las recomendaciones basadas en la evidencia para la protección de la piel, el tipo de producto usado, el área de aplicación, la educación y la reducción de la exposición a las actividades dañinas para la piel eran necesarias para disminuir la incidencia de los casos de dermatitis ocupacional.

Conforme a la Resolución 2346 de 2007, del Ministerio de la Protección Social de la República de Colombia, son obligatorias las evaluaciones médicas de ingreso, periódicas, de reubicación laboral, de reingreso posterior a una incapacidad y de evaluación médica de egreso.

Referencias Bibliográficas

• Bircher A, de Boer EM, Agner T, Wahlberg JE, Serup J. Guidelines for measurement of cutaneous blood flow by laser Doppler flowmetry. A report from the Standardization Group the European Society of Contact Dermatitis. Contac Dermatitis. 1994;30(2):65-72.
• Birgitta K, Drexler H. Effectiveness of skin protection creams as a preventive measure in occupational dermatitis: a critical update according to criteria of evidence-based medicine. Int Arch Occup Environ Health. 2003;76:253-9.
• Flyvholm M-A, Mygind K, Sell L, Jensen A, Jepsn KF. A randomised controlled intervention study on prevention of work related skin problems among gut cleaners in swine slaughterhouses. Occup Environ Med. 2005;62(9):642-9.
• Nicholson PJ, Cullinan P, Taylor AJ, Burge PS, Boyle C. Evidence based guidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthma. Occup Environ Med. 2005;62(5):290-9.
• Pinnagoda J, Tupker RA, Agner T, Serup J. Guidelines for transepidermal water loss (TEWL) measurement. A report from the Standardization Group of the European Society of Contact Dermatitis. Contact Dermatitis. 1990;22(3):164-78.
• Schwanitz HJ, Uter W. Interdigital dermatitis: sentinel skin damage in hairdressers. Br J Dermatol. 2000;142:1011-2.