Introducción para Guía de Atención del Dengue

Esta Guía de practica clínica ha sido diseñada con el objeto de proporcionar a las diversas instituciones y trabajadores del área de la salud de diferentes niveles de atención herramientas para el diagnostico, tratamiento, vigilancia y control de la infección por dengue. Incluye la evaluación de los aspectos clínicos y epidemiológicos de la enfermedad, asi como las estrategias de prevención y control.

Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las recomendaciones generadas. Estas son acciones terapéuticas y diagnosticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolución de los pacientes. Se sugiere revisar esta Guía en forma periódica, como quiera que los avances en terapéutica pueden modificar las recomendaciones presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de tres a cinco anos.

Metodología

En la estrategia de revisión de la literatura y recopilación de la evidencia clínica disponible en fuentes de información primaria se procedió a utilizar MEDLINE a través del servicio gratuito Pubmed. Como estrategia de búsqueda se uso como palabra clave el termino MeSH: “dengue”, sin limitantes de tiempo, idioma, ni edad. En total se obtuvieron 3.242 referencias. Al restringir la búsqueda al diagnóstico (“Dengue/diagnosis”[MeSH]) se encontraron 834 referencias.

En el nivel de terapéutica (“Dengue/drug therapy”[MeSH] OR “Dengue/therapy”[MeSH]) 692 referencias. En la parte de prevención y control (“Dengue/prevention and control”[MeSH]) se detectaron 523 referencias. Asi mismo, se procedio a limitar aun mas la busqueda, incluyendo los Tipos de estudio que brindan mejor evidencia científica en la actualidad, como los son experimentos clinicos controlados y meta-analisis (“randomized controlled trial”, “metaanalysis”). Iguales restricciones se aplicaron para encontrar guías de práctica clínica (“practice guideline”). Los resultados se muestran en la Tabla 1 (fecha de busqueda marzo de 2006).

Para incluir datos de países latinoamericanos, se procedió a efectuar una nueva búsqueda con los mismos parámetros en LILACS, base de datos cooperativa del sistema BIREME (www.bireme.br) que comprende la literatura relativa a ciencias de la salud publicada en los países de Latinoamerica y el Caribe, desde 1982. Los resultados se anotan en la Tabla 2 (fecha de búsqueda marzo de 2006).

Como fuentes de información primaria adicionales se recurrió a los datos de vigilancia rutinaria aportados por el Instituto Nacional de Salud (INS) a través del Informe Quincenal Epidemiológico Nacional (IQEN) disponible en la pagina web del INS (www.ins.gov.co). De igual modo, se consultaron datos de revistas locales no indexadas, comunicaciones del Ministerio de la Protección Social y libros de texto actualizados descritos en la bibliografia.

Como fuentes de información secundarias se acudió a la colaboración Cochrane, analizando las distintas bases de datos de The Cochrane Library Plus en espanol (Issue 1, 2006). En el Anexo 1 se resume la estrategia de búsqueda en fuentes de información primaria.

La evidencia recopilada fue clasificada de acuerdo con las siguientes tablas, derivadas de las tablas usadas por la Red Escocesa Intercolegiada de Guias – SIGN, la Asociacion Americana de Enfermedades Infecciosas y el Servicio de Salud Publica de los Estados Unidos – IDSA – USPHS13, y la adaptación espanola de Jovell (Tabla 1).

A lo largo del documento se citara la evidencia enunciando primero el grado de recomendación y, luego, el nivel de evidencia, por ejemplo: grado de recomendación A, nivel de evidencia 1: (A1).

Justificación

El dengue es la enfermedad viral transmitida por el vector mas importante en el mundo (Aedes aegypti) en terminos de morbilidad y mortalidad (2,3). Segun datos de la OMS, alrededor de 2.500 millones de personas viven en areas en riesgo de infeccion y cien paises reportan casos anualmente.

Se calcula que 40% de la poblacion mundial habita en dichas areas (4). Por otra parte, se estima en doce mil el numero de muertes que este agente ocasiona cada ano (5). Por su frecuencia e impacto en salud publica, el dengue requiere ser incluido en los sistemas de vigilancia de los paises para su prevencion y control.

Tabla 1
Grados de recomendación y niveles de evidencia

En Colombia, el dengue es una enfermedad endemica, con brotes epidémicos ciclicos en casi todos los asentamientos humanos ubicados por debajo de los 1.800 m.s.n.m (equivale a 900.000 km de los 1.138.000 km de extension del pais). El Aedes aegypti es el principal transmisor del dengue en Colombia, y se encuentra distribuido en casi 80% del territorio situado entre (0) 1.000 y 2.200 m.s.n.m.

En 1998, se notifico por primera vez la presencia de Aedes albopictus (SACAR) en Leticia (Amazonas), Buenaventura (Valle), el cual se considera un eficiente vector urbano y selvatico de dengue, fiebre amarilla y encefalitis equina venezolana (EEV), mas eficiente aun que el Aedes aegypti (6).

En los ultimos anos, dadas las fallas evidentes en los sistemas de control del vector y los de vigilancia y control de la enfermedad en las zonas endemoepidemicas en el mundo, se ha entrado a reconsiderar las estrategias.

En consecuencia, se tiende a dirigir los esfuerzos hacia la prevencion y el control de epidemias de dengue, sobre todo, su detección temprana y, de otra parte, adelantar el tratamiento apropiado de los afectados por formas severas de la enfermedad con el fin de reducir el riesgo de complicaciones y muerte de los individuos afectados, mediante un mejor manejo.

Recientemente la OMS, a traves de su oficina regional, OPS, en conjunto con los centros para la prevencion y control de enfermedades (CDC, por sus siglas en ingles) han propuesto una estrategia para la prevencion y el control de epidemias de dengue clasico y hemorragico basada en cinco componentes (7):

1. Vigilancia activa basada en el laboratorio
2. Preparacion y respuesta de emergencia para el control del mosquito
3. Hospitalizacion y tratamiento de emergencia de los pacientes con fiebre hemorragica dengue
4. Educacion de la comunidad medica acerca del diagnostico y manejo de la fiebre hemorragica dengue
5. Control integrado de Aedes aegypti basado en la comunidad.

Colombia ha venido mejorando la capacidad de los laboratorios de salud publica en todo el territorio, algunas areas geograficas tradicionalmente endemicas han fortalecido sus programas de control de vectores mediante la motivacion, el apoyo y el esfuerzo de la comunidad (dejando las actividades de fumigacion como ultimo recurso ante incrementos subitos de las poblaciones de vectores o la ocurrencia de epidemias), y la actualizacion y reentrenamiento del personal de la salud con el objetivo de estandarizar los protocolos de manejo.

Algunos de estos esfuerzos, muchas veces aislados, han dado buenos resultados al menos reduciendo la frecuencia de epidemias, tanto de la forma clasica de la infeccion como de las formas mas severas.