Factores Protectores en Guía de Atención del Dengue

La educación y la participación activa de las comunidades, el mejoramiento en la cobertura de agua potable en cantidades suficientes y los adecuados sistemas de drenaje son medidas fundamentales hacia el control de criaderos de vectores pues se reduce la necesidad de almacenar agua en diferentes recipientes no protegidos (21) (B, 1).

Estrategias como el llamado “control social del dengue” puestas en marcha por algunas localidades colombianas, complementan el mejoramiento del suministro de agua y han resultado el factor protector mas poderoso en enfermedades transmitidas por vectores (ETV) (22) (C, 3)

La educación y la información con respecto a la protección ante el dengue tienen como objetivo lograr que la población adopte hábitos y practicas que reduzcan la tasa de ingestación de mosquitos (23, 24).

Otros factores incluyen la adopción de conductas de auto cuidado, como el uso de toldillos y repelentes, la instalación de anjeos en puertas y ventanas y el uso cotidiano de toldillos (25) (B, 2). (Lea también: Objetivo en Guía de Atención del Dengue)

Diagnóstico del Dengue Clásico, Dengue Hemorrágico y Choque por Dengue

10.1 Criterios Diagnósticos y Clasificación Clínica

10.1.1 Criterios Epidemiológicos

Antecedentes de exposición al vector en las dos ultimas semanas en áreas endémicas o con riesgo de la enfermedad, donde, si es posible, se haya confirmado por laboratorio (sea serologicamento o por aislamiento de virus) la ocurrencia de casos de infección por virus dengue.

10.1.2 Clínicos

10.1.2.1 Fiebre Dengue o Dengue Clásico.

Caso probable

Para establecer presuntamente el diagnostico de dengue, según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (26), el paciente debe presentar:

• Fiebre de dos a siete días de evolución y dos o mas de las siguientes manifestaciones:

– Cefalea
– Dolor retro-ocular
– Mialgias
– Artralgias
– Erupción cutánea
– Manifestaciones hemorrágicas leves o moderadas pero sin compromiso hemodinámica
– Leucopenia (menos de 4.000 leucocitos/mm3)
– Plaquetas menos de 180.000 (B, 1).

Al evaluar esta definición de caso en 190 pacientes con síndrome febril se encontró una sensibilidad de 99%; especificidad de 1%; valor predictivopositivo de 53% y valor predicativo negativo de 50%. La aplicación de definiciones mas exigentes, reuniendo un mayor numero de manifestaciones clínicas, aumento progresivamente su especificidad y valor predicativo positivo.

La sensibilidad y especificidad de una definición exclusivamente clínica, condes o mas síntomas sin tener en cuenta el dato de la leucopenia, fueron similares a las obtenidas cuando se adiciono este parámetro de laboratorio (S 98E 2%, VPP 53%, VPN 50%) (27).

Al evaluar síntoma por síntoma, la cefalea, mialgias y artralgias son manifestaciones muy frecuentes en el dengue, presentando una baja especificidad (< 20%). El exantema y las manifestaciones hemorrágicas presentan menor sensibilidad con mayor especificidad (Tabla 2).

Caso confirmado

Confirmado por laboratorio: un caso probable con hallazgos de laboratorio diagnósticos.

Confirmado epidemiologicamente: un caso probable que ocurre en la misma ubicación y tiempo que un caso confirmado por laboratorio (Grado de recomendación B, nivel de evidencia 2)

Tabla 2
Sensibilidad, especificidad, valor predicativo positivo y valor predicativo negativo de las manifestaciones que conforman la definición de caso de dengue de la OMS en una cohorte de adultos 42

10.1.2.2 Dengue Hemorrágico Síndrome de Choque

Caso probable dengue hemorrágico

Enfermedad febril de dos a siete días con dos o más de las siguientes manifestaciones: (cefalea, dolor retroorbitario, mialgias, artralgias, erupción cutánea, manifestaciones hemorrágicas y leucopenia).

Lo anterior con una o varias de las siguientes manifestaciones:

Caso confirmado

Igual que para la FD (28)

• Prueba del torniquete positiva
• Petequias o equimosis
• Hemorragias de las mucosas, del aparato digestivo, sitios de inyección u otros sitios
• Hematemesis o melenas y trombocitopenia (menor 100.000 plaquetas por mm3) e indicio de extravasación de plasma debido a aumento de la permeabilidad vascular con una o varias de las manifestaciones:

– Aumento de mas de 20% del hematocrito para la edad y el sexo
– Disminución de 20% del hematocrito después del tratamiento de reposición
– Signos de extravasación de plasma (derrame pleural, ascitis o hipoproteinemia)

10.1.3 Síndrome de Choque por Virus Dengue

Caso probable:

Paciente con sospecha de DH que presente:

• Pulso rápido y débil
• Tensión diferencial (tensión sistólica menos diastólica) disminuida a menos de 20 mm de mercurio o bien hipotensión (en menores de cinco anos tensión sistólica con menos de 80 mm de mercurio y en mayores de cinco anos con menos de 90 mm de mercurio)
• Piel fría, húmeda y alteración del estado mental.

10.2 Diagnóstico por Laboratorio Clínico

10.2.1 Fiebre Dengue (Dengue Clásico)

Se observa principalmente leucopenia o leucocitosis y trombocitopenia.

10.2.2 Dengue Hemorrágico/Síndrome de Choque

Se observa principalmente:

• Trombocitopenia (menos de 100.000/mm3)
• Extravasación de plasma manifiesta por cualquiera de los siguientes signos:

– Hematocrito inicial situado 20% o mas por encima del correspondiente a esa edad, sexo y población
– Descenso mayor de 20% del hematocrito después del tratamiento o signos habitualmente asociados con la extravasación de plasma, como derrame pleural u otros derrames serosos, o hiperproteinemia o hipoalbuminemia.

10.3 Ayudas de Laboratorio

No existen en el momento exámenes rápidos para comprobar la enfermedad, así que para hacer el diagnostico se deben usar la clínica y los siguientes laboratorios permitirán evaluar el estado del paciente y buscar afecciones de algunos órganos (29).

10.3.1 En Todos los Casos

Cuadro hemático completo con recuento de plaquetas tan pronto se sospeche el diagnostico con control diario hasta dos días después de terminar la fase febril (C, 3).

10.3.2 Dependiendo de la Evolución Clínica

Proteínas totales en plasma que es un buen indicador de fuga plasmática porque no se altera con la administración de líquidos, y que en algunos centros se hace diariamente, pero aumenta los costos (C, 3).

• Aminotransferasas si hay hepatomegalia u otro signo de compromiso hepático (C, 3)
• Examen general de orina y pruebas de función renal cuando se requiera (C, 3)
• Pruebas de coagulación en coagulación intravascular diseminada y falla hepática (TP, PTT, fibrinogeno) (C, 3)
• Electrolitos séricos y gases arteriales en síndrome de choque dengue (C, 3)
• Rx de tórax (preferiblemente en decubito lateral derecho) o ecografía de bases pulmonares cuando se sospeche derrame pleural (C, 3)
• En casos de choque se deben solicitar gases arteriales (C, 3)
• La muestra para el diagnostico serológico se tomara después del día 6
• En la fase febril puede tomarse muestra para el aislamiento viral o PCR Se tomaran otros exámenes para diagnostico diferencial en caso de tener dudas sobre el diagnostico.

10.4 Laboratorio Especializado

• Seroconversión o aumento de cuatro veces los títulos de anticuerpos totales por la técnica de inhibición de la hemaglutinación, neutralización, IgM o similares (B, 2c)

Evidencia de infección viral aguda: por aislamiento, detección de RNA viral por PCR o detección de antígeno circulante en sangre por ELISA o de antígeno depositado en hígado por técnicas inmuno – histoquimicas, como inmunoperoxidasa (30) (B, 2b).

Notas

• Una sola prueba reactiva de IgM tomada después del sexto día no necesariamente confirma infección activa por dengue ya que puede ser una infección adquirida hasta tres meses antes. Un porcentaje variable, 3 a 7% de pacientes, pueden ser negativos para IgM especifica. Las infecciones secundarias pueden cursar con IgM positivas solo en 50% de los casos entre los días 4 y 7 (31, 32)

• Una seroconversión, esto es, el paso de negativo a positivo, a IgM confirma la infección activa por dengue (B, 2b)

10.5 Diagnóstico Diferencial

• El diagnostico diferencial incluye todas las enfermedades febriles sin evidencia clara de foco séptico (infección urinaria, faringoamigdalitis, celulitis)

• En caso de dengue hemorrágico aislado (que no se presenta durante una epidemia) se debe establecer el diagnostico diferencial con menigoencefalitis, ricketsisosis, leptospirosis, sepsis, malaria, fiebre amarilla, discracias sanguíneas

• Se deben considerar otras causas del choque, como embarazo ectópico roto, hemorragia digestiva, meningococcemia, choque séptico.