9.7
Pregunta de antecedentes 3
¿Qué factores obstétricos específicos deben considerarse en la adaptación y/o modificación de un protocolo de transfusión masiva?
Evidencia
Esta pregunta se centra en las áreas del protocolo de transfusión masiva que podrían ser modificadas para manejar mejor la hemorragia crítica en las pacientes obstétricas.
9.7.1 Comienzo y activación del protocolo de transfusión masiva
El propósito del protocolo de transfusión masiva es desencadenar una respuesta multidisciplinaria al sangrado crítico. El apoyo transfusional debe ocurrir simultáneamente con las medidas para detener el sangrado (106).
La hemorragia obstétrica es a menudo subestimada y puede ocultarse; los retrasos en su identificación y respuesta contribuyen a la gravedad de la hemorragia, y a la morbilidad y mortalidad materna; la coagulopatía profunda y la coagulación intravascular diseminada pueden desarrollarse rápida y tempranamente.
(Lea También: Atención de las Pacientes en las que la Transfusión no es una Opción)
9.7.2 Administración de componentes sanguíneos
Glóbulos rojos
En el contexto del sangrado rápido, la transfusión de glóbulos rojos se da en respuesta a cambios hemodinámicos y pérdida de sangre estimada, en lugar de atribuirse a un umbral de Hb. La mayoría de las mujeres tolerará la pérdida de sangre de hasta 1000 ml sin requerir la transfusión inmediata de GR.
Plaquetas
Los protocolos de transfusión masiva estándar sugieren transfusión de plaquetas una vez que el recuento de plaquetas cae por debajo de 50.000 cel/μL (50×109/L).
Este nivel también es sugerido por las guías del RCOG (7). No se sabe cuál debería ser el recuento óptimo de plaquetas o si la transfusión temprana es beneficiosa (107).
Plasma fresco congelado
No hay evidencia que sugiera que la dosis y el momento de la transfusión de PFC en las pacientes obstétricas con sangrado crítico deben diferir de los protocolos de transfusión masiva estándar, excepto cuando está presente la coagulación intravascular diseminada (CID).
Crioprecipitado y concentrado de fibrinógeno
En pacientes obstétricas, los niveles de fibrinógeno aumentan hasta un promedio de 5-6 g/L por término (en comparación con los niveles de mujeres no embarazadas de 2,0-4,5 g/L) (108-109).
Los bajos niveles de fibrinógeno son un factor de riesgo independiente para el desarrollo de hemorragia postparto grave (110-112), un estudio mostró niveles por debajo de 2 g/L con un valor predictivo positivo del 100% para el desarrollo de hemorragia postparto grave (110). En la revisión de Lloyd et al (2011), también se mostró una correlación entre los niveles de fibrinógeno y la pérdida de sangre.
Esto ha llevado a algunos autores a proponer un cambio en el detonante para el suministro de fibrinógeno a <2,0 g/L (107), o una disminución rápida de los niveles en el contexto del sangrado continuo.
La forma más común de aumentar los niveles plasmáticos de fibrinógeno es transfundir el crioprecipitado.
Este producto sanguíneo derivado del plasma contiene altos niveles de fibrinógeno, factor VIII, factor de Von Willebrand, factor XIII y fibronectina.
Para proporcionar una dosis de 3-4 g de fibrinógeno, se deben administrar alrededor de 12 – 16 bolsas (de acuerdo a la presentación) que requieren descongelación. (En Colombia, una unidad de crioprecipitado contiene entre 15 a 30 ml, y 150 – 250 mg de fibrinógeno).
Recientemente se han publicado reportes de casos (113,114) de uso de concentrado de fibrinógeno durante el sangrado obstétrico. El ensayo FIB- hemorragia postparto recientemente completado evaluó el papel de 2 g de fibrinógeno en hemorragia postparto (109).
Para Colombia el fibrinógeno coagulable, si bien está aprobado su uso por Invima, no especifica contraindicaciones en hemorragia posparto para consulta de los medicamentos registrados en Invima).
Sin embargo es necesario hacer la claridad que “los estudios realizados en animales han revelado efectos adversos en el feto y no hay estudios controlados en mujeres o no se dispone de estudios en mujeres y animales. Sólo se debe administrar si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto5 “
Ácido tranexámico
No hay evidencia que sugiera que la dosis y el momento de suministrar el AT en las pacientes obstétricas con hemorragia crítica difieran de los protocolos de transfusión masiva estándar.
Factor VII activado recombinante
No hay evidencia que sugiera que la dosis y el momento de suministrar el rFVIIa en las pacientes obstétricas con hemorragia crítica difieran de los protocolos de transfusión masiva estándar.
9.7.3 Hipotensión permisiva
El papel de la hipotensión permisiva en las pacientes obstétricas es incierto, debido a la preocupación existente por el potencial compromiso del bienestar fetal y la contractilidad uterina en la paciente postparto.
5 Información disponible en http://medicamentosaunclic.gov.co
