Efecto de los Componentes Sanguíneos en los Desenlaces

7.4  (Pregunta 4)

En pacientes con patología general, ¿cuál es el efecto de la transfusión de PFC, crioprecipitado, concentrado de fibrinógeno y/o plaquetas en los desenlaces?

Evidencia

Existe controversia sobre el beneficio de utilizar plasma fresco congelado (PFC), crioprecipitado y concentrados de plaquetas. Para mejorar la hemostasia tanto en los entornos procesales como no procedimentales.

El objetivo de esta pregunta fue determinar el efecto del uso de tales componentes sanguíneos en la mortalidad, eventos hemorrágicos y reacciones adversas a la transfusión (RAT).

7.4.1 Plasma congelado fresco

El PFC contiene todos los factores de coagulación y proteínas presentes en el plasma normal. El PFC se transfunde en una variedad de situaciones clínicas. Tncluyendo hemorragia crítica/transfusión masiva, perioperatoria, reversión de warfarina, enfermedad hepática, deficiencias de factores de coagulación y púrpura trombocitopénica trombótica (PTT).

La búsqueda bibliográfica identificó evidencia de nivel II relacionada con el uso de PFC en dos poblaciones médicas:

Pancreatitis aguda, en la que se ha propuesto PFC como terapia específica para reponer importantes proteínas circulantes. Particularmente el sistema anti-proteasa natural

• Enfermedad hepática, donde el PFC se utiliza principalmente para reemplazar las deficiencias de factores de coagulación.

La búsqueda identificó dos ECA (nivel II) que compararon el tratamiento con PFC con el tratamiento no-PFC en la pancreatitis aguda (115-116). Ningún estudio encontró diferencias significativas entre los brazos del estudio, en términos de mortalidad o hemorragia gastrointestinal.

Sin embargo, ambos estudios fueron insuficientes para medir el efecto del tratamiento sobre estos resultados.

La búsqueda no encontró ningún ECA que informara la incidencia de eventos adversos graves relacionados con la transfusión en pacientes con pancreatitis aguda que recibieron transfusión de PFC.

Un ECA de baja calidad (nivel II) comparó el tratamiento con PFC y sin PFC para pacientes con enfermedad hepática (117).

La población estudiada estaba compuesta por 20 pacientes con enfermedad hepática debido a sobredosis de paracetamol. Los niveles de factor de coagulación medidos fueron significativamente mayores en el grupo tratado con PFC.

Sin embargo, el tamaño de la muestra del estudio impedía la detección de cualquier diferencia clínica o estadísticamente significativa en la mortalidad o eventos hemorrágicos entre los dos grupos. La búsqueda no encontró ningún ECA que informara la incidencia de eventos adversos graves relacionados con la transfusión en pacientes con enfermedad hepática que recibían transfusión de PFC.

(Lea También: Transfusión de Componentes Sanguíneos – Medicina General)

7.4.2 Fibrinógeno y crioprecipitado

El crioprecipitado se prepara a partir de la descongelación controlada del PFC; contiene factores VIII y XIII, fibrinógeno y fibronectina. Algunos fraccionadores de plasma ahora producen concentrados de fibrinógeno, que tienen los beneficios de un perfil de seguridad viral mejorada y una dosis definida en un volumen de infusión pequeño.

Existe poca experiencia con el uso del producto en el tratamiento de la disfibrinogenemia congénita.

La revisión no identificó ningún ECA (nivel II) que evaluara el efecto del crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno en los desenlaces en pacientes con patología general.

En ausencia de pruebas, las orientaciones relativas a las políticas de transfusión de los productos de fibrinógeno. Pueden encontrarse en lo puntos de práctica formulados por el GD.

7.4.3 Plaquetas

La transfusión de plaquetas es una intervención terapéutica utilizada para la prevención y tratamiento de la hemorragia en pacientes con trombocitopenia o disfunción plaquetaria significativa. Los diferentes métodos para producir plaquetas dan como resultado diferencias en los productos finales (ej. en dosis y perfil de riesgo).

Esto debe tenerse en cuenta al comparar los estudios. El objetivo de esta revisión sistemática fue comparer primero las estrategias de transfusión profiláctica y terapéutica y luego comparar las diferentes dosis de transfusión de plaquetas.

Estrategias de transfusión profiláctica y terapéutica

Se identificó un pequeño número de estudios elegibles; todos involucraron pacientes con cáncer, incluyendo malignidades hematológicas. La trombocitopenia fue más común debido a la quimioterapia o trasplante de células progenitoras hematopoyéticas.

Un estudio adicional fue un análisis multivariado de la asociación. Entre transfusiones y tromboembolismo venoso, tromboembolismo arterial y mortalidad en una amplia población de pacientes hospitalizados con cáncer (77).

No se encontraron estudios que incluyeran poblaciones de interés especial. Tales como pacientes que recibían tratamiento con terapia de antifibrinolíticos o antiplaquetarios.

Pacientes con neoplasias malignas hematológicas que recibieron quimioterapia

En los pacientes con neoplasias malignas hematológicas que recibieron quimioterapia, se informó la mortalidad en dos estudios, un ECA (nivel II) (118) que no tenía una tamaño de muestra suficiente para detectar diferencias clínicamente o estadísticamente significativas, y un estudio de cohorte (nivel IV) (119) que no informó ningún dato comparativo, pero informó una tasa de mortalidad del 4,3% en pacientes que recibieron transfusiones de plaquetas.

El estudio de cohorte (nivel III) en una amplia población de pacientes con cáncer hospitalizados (77) encontró que la transfusión de plaquetas se asoció independientemente con mortalidad intrahospitalaria y tromboembolia venosa y arterial. Este estudio controló un rango de variables; sin embargo, como estudio de cohorte, no pudo establecer la causalidad.

Dos estudios informaron la incidencia de eventos hemorrágicos.

Un ECA (nivel II) (120) reportó que no había diferencia significativa entre los brazos del estudio, y un estudio de cohorte (nivel IV) (119) encontró una tasa de incidencia del 58.0% para la hemorragia grado 2 y de 5.1% para la hemorragia de grado 3-4.

Cuatro estudios de cohorte informaron la incidencia de RAT en pacientes que recibieron transfusiones de plaquetas (119, 121-123). La incidencia de eventos adversos varió ampliamente entre los estudios. Sin embargo, estas discrepancias pueden ser probablemente explicadas por las diferencias.  Entre las poblaciones del estudio y el tipo de producto plaquetario transfundido.

Dosis de transfusión de plaquetas en pacientes con neoplasias malignas hematológicas

Cinco ECA (nivel II) evaluaron la dosis de plaquetas en pacientes con neoplasias malignas hematológicas que recibieron quimioterapia (124-128). Las definiciones de trombocitopenia y los rangos de dosis evaluados variaron ampliamente entre los estudios. La mortalidad se informó en un solo estudio (124). Este estudio no encontró diferencias significativas entre ninguna de las dosis plaquetarias evaluadas. Pero su tamaño muestral fue insuficiente.

Cuatro estudios informaron la incidencia de episodios hemorrágicos. Slichter et al (124) y Heddle et al (125) no encontraron diferencias significativas entre los brazos del estudio en ninguna de las comparaciones de dosis presentadas.

Tinmouth et al encontraron un mayor riesgo de experimentar una hemorragia menor en pacientes que recibían tres unidades de plaquetas que en aquellos que recibían cinco unidades de plaquetas. Pero no hubo diferencias significativas entre las diferentes dosis de plaquetas para la incidencia de hemorragias mayores (126). El estudio de Sensebé et al fue insuficiente para detectar un efecto de la dosis de plaquetas sobre la incidencia de la hemorragia.

No hubo diferencias significativas entre los brazos del estudio en los dos estudios que informaron la incidencia de RAT (119,124). Sin embargo, la tasa general de reacciones adversas graves asociadas a la transfusión fue relativamente alta en ambos estudios.