Uso de Estrategias de Conservación de Sangre – Obstetricia y Maternidad

9.4 Uso de estrategias de conservación de sangre (Pregunta 4)

En pacientes obstétricas, ¿cuál es el efecto de las estrategias no obstétricas que intentan minimizar la pérdida de sangre materna en el período periparto sobre la transfusión y los desenlaces clínicos?

Evidencia

La revisión sistemática investigó las siguientes estrategias en pacientes obstétricas:

• Pruebas de diagnóstico en el punto de atención (Point Of Care Testing – POCT)
• Rescate celular
• Radiología intervencionista (IR)
• Factor VII activado recombinante (rFVIIa)
• Ácido tranexámico (AT).

Se identificó evidencia limitada o inexistente de desenlaces de daño secundario para cualquiera de las estrategias.

9.4.1 Pruebas diagnósticas en el punto de atención –POCT

 Históricamente, las POCT (también conocidas como “pruebas-cerca al paciente”) han incluido pruebas de Hb, gases arteriales y glicemia. Más recientemente, los desarrollos en las técnicas de tromboelastografía y tromboelastometría han permitido POCT para la formación y lisis del coágulo para guiar la toma de decisiones clínicas, incluida la terapia transfusional. Estas técnicas son el foco de esta pregunta.

La revisión sistemática y el proceso de búsqueda manual no identificaron ningún estudio que examinara el uso de las POCT en pacientes obstétricas.

Comentario clínico – Pruebas diagnósticas en el punto de atención

Existe evidencia que demuestra que el uso de algoritmos basados en el análisis plaquetario utilizado intraoperatoriamente en cirugía cardiaca reduce la incidencia de transfusión con PFC y plaquetas, y puede reducir la incidencia de transfusión de GR (R16 del Módulo 2). Es necesario determinar si este tipo de POCT en la maternidad tendría efectos similares.

9.4.2 Recuperación intraoperatoria de sangre – Rescate celular

El rescate celular implica la recolección de sangre perdida durante la cirugía, seguida de la reinfusión de los GR lavados. Uno de los objetivos clave es reducir la transfusión alogénica, y así reducir las reacciones adversas a la transfusión. En el ámbito de la maternidad, el rescate celular generalmente sólo se considera en mujeres con, o en riesgo de, pérdida de sangre importante que resulta en transfusión.

Las preocupaciones teóricas sobre el rescate celular para la cirugía obstétrica no se han confirmado en la práctica clínica.

La revisión sistemática y el proceso de búsqueda manual no identificaron evidencia de nivel I para el rescate de células en el contexto de la maternidad. Se identificó un estudio de nivel II de calidad baja (44) y un estudio de nivel III de baja calidad (45).

El estudio nivel II informó una diferencia significativa en la incidencia de transfusiones de glóbulos rojos homólogos entre mujeres a las que se les realizó rescate celular durante el parto por cesárea y aquellas a las que no se les hizo. No hubo diferencias significativas en las tasas de transfusión entre los dos grupos en el estudio de nivel III, lo que sugiere que el uso de rescate celular no correspondió a una reducción en el uso de la transfusión de sangre. No se informaron eventos tromboembólicos en el grupo de intervención (y no se proporcionó información sobre estos eventos en el grupo de comparación).

Comentario clínico – recuperación intraoperatoria de sangre

Basado en la experiencia en otros grupos de pacientes, el rescate de células ha sido aprobado por una serie de organismos (ej. el American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)) como una intervención razonable en pacientes con riesgo de pérdida sanguínea mayor con probabilidades de transfusión.

(Lea También: Consideraciones para las Mujeres Indígenas )

9.4.3 Radiología intervencionista

En pacientes obstétricas, la radiología intervencionista normalmente incluye los catéteres de balón ilíaco y la embolización arterial transcatéter, que se utilizan para bloquear los principales vasos que suministran sangre al útero como medio para controlar el sangrado y preservar la fertilidad. La radiología intervencionista se usa en dos escenarios: para tratar la hemorragia mayor o (profilácticamente) como parte del manejo de la placenta mórbidamente adherente.

Estas técnicas pueden ser menos eficaces en pacientes obstétricas que en otros grupos debido a la extensa circulación pélvica colateral en las primeras. Adicionalmente, requieren acceso a la tecnología de imagen y un radiólogo intervencionista con experiencia. Las posibles preocupaciones de seguridad incluyen la exposición fetal a la radiación si el cateterismo ocurre antes del nacimiento, y las complicaciones directas de la trombosis arterial y disección.

La revisión sistemática identificó dos revisiones de nivel I (66,67) que contenían sólo estudios de nivel III y IV, pero no incluyeron ningún análisis agrupado; por lo tanto, se evaluaron los estudios retrospectivos de cohorte de nivel III de calidad moderada (68-70). Se identificó un estudio prospectivo adicional de nivel III de baja calidad (71).

Incidencia y volumen – radiología intervencionista

Los estudios que informaron la incidencia y volumen de transfusión (50,52) (49-71) no encontraron una diferencia estadísticamente significativa entre los brazos de intervención y de comparación.

Ballas et al (2012) (52) no encontraron diferencias significativas entre la media de unidades de GR o PFC transfundido en pacientes sometidas a cateterismo con balón uterino en comparación con las que no lo hicieron (p =0,14 y p =0,17, respectivamente). Aunque un número significativamente menor de mujeres sometidas a cateterismo con balón uterino requirieron transfusión (31% vs 52%, p =0,03), los brazos de intervención y tratamiento fueron sujetos a sesgo de selección (por ejemplo, la mayoría de las mujeres sometidas a cateterismo con balón uterino tenían un diagnóstico prenatal de placentación anormal).

Los tres estudios de cohorte que examinaron el efecto de la radiología intervencionista sobre el uso de intervenciones adicionales como la histerectomía, la ligadura de la arteria uterina y la embolización de la arteria pélvica para controlar el sangrado fueron insuficientes para determinar un efecto del tratamiento (48-51).

Un estudio (49) informó de muertes maternas, pero fue insuficiente para determinar un efecto del tratamiento.

Dos estudios (49,51), informaron sobre eventos tromboembólicos, pero fueron incompletos. Por lo tanto, no fue posible comparar la ocurrencia de tales eventos entre las pacientes que recibieron radiología intervencionista y las que no lo hicieron.

Comentario clínico – radiología intervencionista

Al considerar el uso de técnicas de radiología intervencionista para detener la hemorragia, los riesgos asociados con el retraso en la organización del acceso a estos procedimientos deben equilibrarse cuidadosamente con los beneficios de preservar la fertilidad. Las técnicas de radiología intervencionista no parecen afectar la menstruación posterior y la fertilidad.

9.4.4 Ácido Tranexámico (AT)

El AT actúa como un antifibrinolítico mediante la inhibición competitiva de la activación del plasminógeno a la plasmina, una molécula responsable de la degradación de la fibrina. Hay evidencia fuerte para apoyar el uso del AT para reducir la pérdida de sangre en la población quirúrgica y de trauma. Su mecanismo de acción es tal que también puede ser de beneficio en la población obstétrica en el control de hemorragia postparto.

La búsqueda en la literatura no identificó revisiones sistemáticas que informarán el efecto del AT sobre pacientes obstétricas y que también informarán sobre los desenlaces de interés en nuestro protocolo de investigación. Sin embargo, se incluyeron ECA individuales si cumplían los criterios pertinentes. Aunque muchos estudios informaron la pérdida de sangre como resultado primario, el GD no incluyó esto como medida de desenlace debido a que es subjetivo y es menos confiable que la incidencia de transfusiones.

La búsqueda en la literatura identificó siete ECA que examinaron el efecto del ácido tranexámico en pacientes obstétricas, cinco en mujeres que dieron a luz por cesárea (58-62), uno en mujeres que daban a luz vaginalmente (63), y uno en mujeres con hemorragia postparto después del parto vaginal (64).

La búsqueda bibliográfica identificó un estudio de nivel III que examinó el efecto del ácido tranexámico en las pacientes obstétricas (65).

Incidencia de transfusión o volumen de transfusión

Se examinó el uso del AT sobre la incidencia de transfusión o volumen de transfusión en mujeres después de un parto vaginal o cesárea. La incidencia de transfusión se informó en cinco estudios y el volumen de transfusiones se informó en dos estudios.

Tres estudios examinaron el efecto de dosis comparables de AT, administradas antes de la incisión, en pacientes obstétricas que fueron sometidas a cesárea electiva o urgente (60-62). Uno no informó transfusiones en los grupos AT o placebo (61). Otro no informó diferencia significativa en incidencia de la transfusión entre las que recibieron AT y las que no lo hicieron (60). En contraste, el otro estudio informó una incidencia significativamente mayor de transfusión de glóbulos rojos en pacientes que recibieron placebo (22%) en comparación con aquellas tratadas con AT (9%) (62). La tasa de transfusión en los grupos AT y placebo del estudio reportado por Xu et al (2013) (62) parecía muy elevada, y los autores no proporcionaron ninguna explicación sobre este hallazgo.

No se encontró diferencia significativa en la incidencia de transfusión en el estudio que examinó el efecto de la administración profiláctica de AT alrededor del momento del parto vaginal (63). El estudio incluyó a mujeres en riesgo de hemorragia postparto.

Un ECA examinó el efecto del AT sobre el volumen e incidencia de transfusiones en mujeres con hemorragia postparto activa y grave (> 800 ml en 2 horas) después del parto vaginal. No hubo diferencias significativas en la incidencia de transfusiones de glóbulos rojos. (64) Sin embargo, el volumen total de transfusiones de glóbulos rojos y el uso de otros componentes sanguíneos (fibrinógeno, PFC) fue significativamente menor en el grupo de AT comparado con el grupo sin AT.

Intervenciones adicionales para controlar el sangrado

Cinco estudios informaron el uso de intervenciones adicionales para controlar el sangrado. Cuatro estudios informaron que ninguna mujer en ninguno de los grupos requirió intervenciones adicionales (60, 61, 63). El otro no reportó diferencias significativas en el uso de intervenciones adicionales entre los dos grupos (64).

Mortalidad materna

No se observaron muertes maternas en los tres ECA que informaron sobre mortalidad materna, pero los estudios no fueron lo suficientemente fuertes como para detectar diferencias (62-64).

Eventos tromboembólicos

No se informó diferencia significativa en los eventos tromboembólicos en los siete ECA analizados (59-64) y en un estudio de cohorte retrospectivo (65) que examinaron tales eventos.

Comentario clínico

El efecto del uso de AT en el volumen y la incidencia de la transfusión y en las intervenciones adicionales para la hemorragia postparto para controlar el sangrado después del parto vaginal o por cesárea es incierto.

En la población no obstétrica (quirúrgica y de traumatología) existe una fuerte evidencia que apoya el uso del AT para controlar la hemorragia (66). Por lo tanto, parece razonable considerar este agente en el contexto del manejo general de la paciente obstétrica con sangrado crítico. Se desconoce el momento óptimo de administración en las pacientes obstétricas; sin embargo, en otras poblaciones, la administración temprana parece ser beneficiosa.

4 Tener en cuenta la recomendación de la Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento del embarazo, parto o puerperio sobre el uso del AT: “ El ácido tranexámico en dosis de 1 g por vía IV, se puede ofrecer como un tratamiento para la hemorragia posparto si: la administración de la oxitocina seguido de las opciones de tratamiento de segunda línea y el misoprostol no han logrado detener la hemorragia; o como complemento a la sutura de traumatismos del canal del parto identificados como causa del sangrado (desgarros del canal del parto)”.