Preguntas de Antecedentes en Pacientes Obstétricas

9.6 

El GD elaboró preguntas de fondo en relación con la gestión de sangre del paciente para pacientes obstétricas.

El primer pilar es la optimización del volumen sanguíneo y la masa de glóbulos rojos, y aún para las pacientes obstétricas el nivel de Hb asociado con los mejores resultados maternos y fetales sigue siendo desconocido. La primera pregunta explora la anemia y sus causas en mujeres embarazadas.

La transfusión de sangre es una intervención poco frecuente en el cuidado de la maternidad. (72)

Sin embargo, dado que el sangrado crítico puede ocurrir rápida e inesperadamente, todos los servicios de urgencias, ginecobstetricia y hospitalización obstétrica requieren procedimientos para responder apropiadamente a este evento.

9.6.1 La anemia como factor de riesgo

Pregunta de antecedentes 1

¿Es la anemia un factor de riesgo independiente para los desenlaces adversos del embarazo? ¿Qué recomendaciones se deben hacer para la detección, diagnóstico y manejo de la anemia durante el embarazo?

El propósito de esta sección es explorar las definiciones y causas de la anemia y el impacto de la anemia sobre los desenlaces del embarazo.

Evidencia

9.6.1.1 Definición de anemia

En la Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio. Se determina anemia como la hemoglobina menor de 11.0 g/dL al nivel del mar o en el límite inferior según el valor corregido por la altura sobre el nivel del mar (73).

Aunque la masa total de glóbulos rojos y el volumen plasmático aumentan durante el embarazo. Los cambios relativos resultan en niveles de Hb ligeramente inferiores a los encontrados en las mujeres no embarazadas con la misma edad.

Los niveles de Hb materna alcanzan el punto más bajo cerca del final del segundo trimestre. Como se indica en la Tabla 2, el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) ha establecido que el límite inferior para el rango normal de Hb en la última parte del segundo trimestre es de 10.3 g/dL (103 g/L) (dos desviaciones estándar [SD] por debajo de la media de 11.6 g/dL (116 g/l) (74).

La anemia puede definirse como una concentración de Hb inferior a dos SD por debajo de la media para una población específica.

En 1968, la OMS determinó que, en mujeres embarazadas, esto equivalía a un nivel de Hb inferior a 11 g/dL (110g/L) y/o a un hematocrito inferior a 33 (75). Las directrices más recientes de la OMS han mantenido esta definición; además, clasifican los niveles d Hb de menos de 7.0 g/dL(70g/L) como anemia grave (que requieren tratamiento médico) y los de menos de 4.0 g/dL (40g/L) como emergencia médica debido al riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva materna (76). La anemia postparto se define por la OMS como un nivel de Hb inferior a 10.0 g/dL (100g/L).

Las poblaciones de las que se deriva la definición de la OMS de Hb normal y anemia son predominantemente de países en desarrollo, lo que limita la aplicabilidad a la población colombiana. Más recientemente, se han descrito rangos de referencia normales para los niveles de Hb de una población obstétricas danesa sana y saturada de hierro; éstos se muestran en la Tabla 3 (77).

 Aunque los datos son limitados, se piensa que los parámetros hematológicos de las mujeres indígenas son similares a las mujeres no indígenas. Aunque se observa una alta prevalencia de anemia por deficiencia de hierro en esta población.

9.6.1.2 El rango óptimo de hemoglobina

Hay evidencia que indica una asociación entre la anemia materna y los resultados adversos del embarazo, incluyendo:

 Bajo peso al nacer y parto prematuro cuando las madres están anémicas en el primer o segundo trimestre (79)

 Desprendimiento placentario (80), mortalidad materna (81) y depresión postnatal (82).

Los estudios que han generado esta evidencia han utilizado las definiciones de anemia descritas anteriormente; sin embargo, muchos factores de confusión están presentes. No se ha establecido un rango específico de Hb que resulte en desenlaces maternos y perinatales óptimos (aparte de ausencia de anemia estadísticamente determinada). A la luz de la evidencia de que niveles más altos de Hb también pueden estar asociados con desenlaces adversos del embarazo. (83) Parecería razonable suponer que los niveles normales de hemoglobina en el embarazo oscilan entre 10.3 y 14.6 g/dL (103 y 146 g/L).

9.6.1.3 Causas de la anemia

La deficiencia de hierro es la causa más común de anemia en el embarazo, tanto en el mundo desarrollado como en el mundo en desarrollo (76). Otras causas de anemia incluyen anemias megaloblásticas debidas a vitamina B12 y deficiencia de ácido fólico, talasemias, estados hemolíticos (anemia falciforme, malaria y preeclampsia), infección helmíntica y malignidad subyacente o enfermedad crónica (84). El tratamiento de la anemia requiere una evaluación precisa de su causa subyacente. Pero esto puede ser difícil en el embarazo, donde múltiples factores pueden ser responsables.

La prueba preferida para determinar el estado del hierro materno es el nivel sérico de ferritina (76), aunque debido a que la ferritina es un reactante de fase aguda, los niveles pueden elevarse en estados inflamatorios. Las otras mediciones del estado de hierro (ej. hierro sérico, transferrina, receptores de transferrina y protoporfirina eritrocitaria) tienen un papel limitado en el embarazo, debido a la disponibilidad restringida, el costo y las dificultades interpretativas derivadas de rangos de referencia no estandarizados y la variación diurna.

Las mujeres que han completado previamente uno o más embarazos están en riesgo de deficiencia de hierro al inicio de cualquier gestación posterior, especialmente si el intervalo entre embarazos es corto o sus partos han sido complicados por hemorragia postparto. Otros grupos con riesgo especial incluyen adolescentes (86), indígenas (85) e inmigrantes recientes (87-88). El nivel socioeconómico bajo confiere un odds ratio de 1.419 para la anemia ferropénica (IC del 95%: 1.05-1.90) (89).

Estos y otros grupos en riesgo deben ser seleccionados para la evaluación del estado de hierro al comienzo del embarazo.

9.6.2 Apoyo transfusional para servicios de urgencias, ginecobstetricia y hospitalización obstétrica

Pregunta de antecedentes 2

¿Qué orientación puede darse con relación al apoyo transfusional a los servicios de urgencias, ginecobstetricia y hospitalización obstétrica?

Evidencia

El propósito de esta sección es proporcionar orientación sobre los aspectos técnicos de la medicina transfusional relacionados con el embarazo y los aspectos prácticos de la accesibilidad a los componentes sanguíneos.

9.6.2.1 Acceso al apoyo transfusional

La complejidad clínica de cada embarazo requiere una evaluación continua, ya que a menudo evoluciona a través de la gestación, el parto y el período postnatal. Las características más exigentes que se relacionan con la medicina transfusional incluyen el alcance a las pruebas proporcionadas por un servicio de transfusión sanguínea, la ubicación y las horas de funcionamiento de este servicio y la disponibilidad de componentes sanguíneos. El marco especifica el acceso in situ a los productos sanguíneos para los “servicios de obstetricia” (91). En Colombia es indispensable que los servicios de hospitalización obstétrica de mediana y alta complejidad cuente con el servicio de transfusión sanguínea, protocolos de manejo de hemorragia postparto y el paquete instruccional “prevenir complicaciones asociadas a disponibilidad y manejo de sangre, componentes y a la transfusión sanguínea”.

La hemorragia obstétrica importante plantea un reto porque rara vez es predecible. Cuando los factores de riesgo están presentes, la identificación y remisión al nivel apropiado de cuidado de maternidad minimiza el potencial de morbilidad y mortalidad. Sin embargo, para una proporción significativa de mujeres, la hemorragia obstétrica importante se produce en ausencia de factores de riesgo identificables.

9.6.2.2 Poblaciones de alto riesgo

Desde el punto de vista de la medicina transfusional, las pacientes obstétricas de las siguientes categorías están en mayor riesgo:

• Primero, Mujeres con mayor riesgo de hemorragia obstétrica (92)
• Segundo, Mujeres con trastornos hemorrágicos
• Tercero, Mujeres que serán difíciles de transfundir debido a la presencia de anticuerpos complejos o de fenotipos raros de glóbulos rojos.

Cada una de estas categorías se analiza a continuación.

Hemorragia obstétrica

La hemorragia obstétrica sigue siendo una causa importante de mortalidad materna en Colombia (20%) (93). Su impacto sobre la salud materna y el uso de los recursos no se ha medido adecuadamente (95). Los factores de riesgo identificables, cuando están presentes, son generalmente aquellos que contribuyen a la atonía uterina, laceraciones o la necesidad de intervención quirúrgica.

Aquellos identificables antes del comienzo del parto incluyen desprendimiento placentario, placenta previa, embarazo múltiple y preeclampsia. Los que suelen aparecer durante el trabajo de parto incluyen la cesárea de emergencia, la placenta retenida, el parto vaginal asistido, el parto prolongado y la macrosomía.

Trastornos de la coagulación

Los trastornos hemorrágicos hereditarios y adquiridos aumentan el riesgo de hemorragia postparto y la complejidad del manejo de la transfusión. Las condiciones adquiridas incluyen la preeclampsia grave, el síndrome HELLP (el acrónimo se deriva de una combinación de hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y bajo recuento de plaquetas), la hemorragia postparto misma (donde la coagulación intravascular diseminada es a menudo una característica temprana), la embolia de líquido amniótico y la terapia anticoagulante. Las mujeres con trastornos hemorrágicos hereditarios -incluyendo la enfermedad de Von Willebrand, el estado portador de hemofilia y la deficiencia de Factor XI- tienen mayor riesgo de hemorragia postparto y, por lo tanto, requieren atención especializada (96-98).

Anticuerpos complejos o fenotipos raros

Los aloanticuerpos contra glóbulos rojos pueden desarrollarse en respuesta a transfusiones anteriores o embarazo, y tienen el potencial de causar reacciones hemolíticas transfusionales y enfermedad hemolítica del recién nacido. Las pruebas de pretransfusión implican la detección e identificación de aloanticuerpos, las pruebas de compatibilidad y el suministro de sangre negativa para ese antígeno. Dependiendo de la complejidad de los anticuerpos implicados, esta prueba puede tardar varias horas o días en completarse.

Los fenotipos atípicos de glóbulos rojos ocurren cuando una persona carece de un antígeno o antígenos que normalmente están presentes en la población. El hallazgo de sangre compatible puede representar un desafío significativo, dependiendo del antígeno involucrado, y puede incluir las siguientes estrategias: uso de sangre autóloga, o uso de GR almacenados o congelados provenientes de servicios de transfusión o bancos de sangre locales, nacionales o internacionales.

Las pruebas de rutina durante el embarazo identificarán la presencia de aloanticuerpos o de fenotipos raros de glóbulos rojos, de manera que puedan realizarse pruebas apropiadas de especialidad, remisión y suministro de sangre compatible.

(Lea También: Adaptación o Modificación del Protocolo de Transfusión Masiva)

9.6.2.3 Directrices para las pruebas de laboratorio de pretransfusión

El apoyo del servicio de transfusión hacia los servicios de urgencias, ginecobstetricia y hospitalización obstétrica tiene en cuenta las situaciones que afectan tanto al feto como a la madre, tanto en el embarazo actual como en un futuro embarazo. El objetivo es proporcionar estrategias de transfusión seguras y apropiadas y reducir al mínimo la incidencia y la gravedad del EHRN.

La Sociedad Australiana y de Nueva Zelanda para la Transfusión de Sangre (ANZSBT), junto con las partes pertinentes, han elaborado dos directrices:

• Directrices para la agrupación sanguínea y la detección de anticuerpos en el marco prenatal y perinatal
• Pautas para la Práctica de Laboratorio de Pretransfusión.

Estos documentos guían las pruebas, el momento de las pruebas y la interpretación de los resultados en relación con todas las pacientes obstétricas, para identificar:

• Mujeres Rh D negativas que se beneficiarán de la inmunoprofilaxis
• Embarazos complicados por aloanticuerpos que pueden causar EHRN, o que tienen el potencial de impactar en la disponibilidad de sangre en los eventos que la transfusión sea requerida.

9.6.2.4 Papel del tamizaje de anticuerpos y grupo sanguíneo antes del nacimiento

Las “Guías para el tamizaje de anticuerpos y grupos sanguíneo en el entorno prenatal y perinatal “(90) de Australia, estipulan que el análisis de grupos sanguíneos y anticuerpos debe realizarse como parte de la prueba pretransfusional. Más allá de esta indicación, no hay un consenso general sobre el papel del análisis de grupos sanguíneos y anticuerpos de rutina en el momento del parto. Las opiniones varían, dependiendo de la complejidad del embarazo y el modo de dar a luz.

Nacimiento vaginal

El consenso obtenido de la literatura sugiere que el tamizaje del grupo sanguíneo y de anticuerpos en el momento del parto debe reservarse para las mujeres con un mayor riesgo de hemorragia periparto, tal como se define por la presencia de factores de riesgo identificables.

Nacimiento por cesárea

Hay controversia sobre el papel del tamizaje del grupo sanguíneo y de anticuerpos antes del parto por cesárea. Una investigación judicial relacionada con una muerte materna asociada con la hemorragia postparto en Nueva Gales del Sur (NSW) recomendó el análisis de grupos sanguíneos de rutina y de anticuerpos antes del parto por cesárea (100). Sin embargo, los datos recientes sugieren que la probabilidad de transfusión después del parto por cesárea electiva es baja para las mujeres sin factores de riesgo establecidos y que el análisis sistemático de grupos sanguíneos y anticuerpos no es costo -efectivo (101).

9.6.2.5 Selección de glóbulos rojos para pacientes obstétricas que requieren transfusión

Citomegalovirus

La infección por citomegalovirus (CMV) es la causa más común de infección congénita, que afecta alrededor del 1% de los recién nacidos en todo el mundo. La infección tiene secuelas significativas a largo plazo y una tasa de mortalidad de aproximadamente el 20% (102-103). También, la infección congénita por CMV puede ocurrir en el contexto de infección primaria materna, reinfección con una nueva cepa del virus o reactivación (menos frecuente) de infección latente. Aunque la mayoría de las infecciones congénitas por CMV son adquiridas en la comunidad y no relacionadas con la transfusión, el posible impacto grave de la exposición al CMV durante el embarazo, pone de manifiesto la necesidad de transfusiones seguras para el CMV (componentes leucorreducidos) para mujeres embarazadas.

Las guías de la Australia and New Zealand Society of Blood Transfusion (ANZSBT) recomiendan la provisión de componentes sanguíneos CMV negativos (tamizaje con anticuerpos) o CMV “seguros” (leucorreducidos) para mujeres embarazadas que reciben transfusiones en el contexto de un embarazo en curso (99). Ninguno de estos métodos elimina por completo el riesgo de infección por CMV transmisible por transfusión, con tasas de infección reportadas entre el 1-3% de las pacientes de alto riesgo transfundidas (104). Se cree que las infecciones causadas actualmente son el resultado de la transfusión de CMV sin células.

Sistema del antígeno Kell

Dentro del sistema de Kell, el antígeno K es el antígeno de mayor relevancia clínica en el embarazo. La isoinmunización K en el embarazo es la causa más frecuente de enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN) severa fuera del sistema Rh, con una incidencia de 1 por 1000 embarazos. La sensibilización del K se asocia con un alto riesgo de EHRN severa, donde hasta un 50% de los casos requiere intervención (105). Se estima que el 50-88% de anticuerpos anti-K se desarrollan como resultado de una transfusión previa de sangre. Siempre que sea posible, los GR K negativos deben ser seleccionados para transfundir a mujeres embarazadas que sean K negativas o cuyo estado antigénico K sea desconocido.

El resultado de la tamización frente al antígeno K debe indicarse en la etiqueta del componente sanguíneo a transfundir.