3.2 Punto de buena práctica clínica: Indicaciones de cirugía en estadio IIA
8. ¿Cuáles son las indicaciones de cirugía en pacientes con carcinoma infiltrante del cuello uterino estado IIA?
3.2.1 Introducción
Según la clasificación de la FIGO 2009, en el artículo: Estadíaje revisado de la FIGO para carcinoma del cérvix (1), publicado en el 2009, reportan que hay datos que indican que dividir el estado IIA es adecuado de acuerdo al tamaño del máximo diámetro del tumor, con un punto de corte en 4cms.
- Estado IIA: tumor en cérvix que ha invadido la vagina, hasta los 2/3 superiores
- Estado IIA1: tumor en el cuello uterino </= 4 cms, con compromiso de hasta los 2/3 Superiores de la vagina.
- Estado IIA2: tumor en el cuello uterino > 4 cms, con compromiso de hasta los 2/3 Superiores de la vagina.
Esta decisión se tomó con base, en la revisión de la literatura y en el reporte anual de la base de datos de la FIGO, que define e que el diámetro del tumor, con un punto de corte de 4 cms, define el pronóstico y el tratamiento de manera similar a lo observado para el estado IB.
3.2.2 Justificación
La evaluación previa de los factores pronósticos, es esencial para planear el tratamiento de los diferentes tumores, en cáncer de cérvix ha sido propuesto por varios autores desde hace algunos años que el diámetro del tumor es un factor pronóstico importante y es así como en una revisión de 1995, la FIGO define que para tumores infiltrantes limitados al cérvix se divide en 2 subgrupos (IB1 máximo tamaño tumoral </= 4 cms, IB2 tumor > 4 cms.
Los estudios han encontrado, que el diámetro tumoral, es un factor pronóstico, que puede definir el compromiso ganglionar, así, como el periodo libre de enfermedad y la supervivencia total. Los estudios revisados aquí tratan de demostrar, como en el estado FIGO IIA el tamaño tumoral también impacta en el tratamiento y pronóstico.
Se han definido como estados tempranos en cáncer de cérvix, los estados IA1, IA2, IB1, IIA1, donde los tratamientos propuestos (cirugía, quimioterapia con radioterapia concomitante), proveen tasas de supervivencia total cercanas al 85 – 90% a 5 años, para los estados IB1 y IIA1, reportadas en múltiples estudios, donde la mayoría de pacientes son estado IB1.
Para los que el manejo de elección inicial propuesto es el manejo quirúrgico, siendo el manejo estándar propuesto, para los estados IB1 y IIA1, la histerectomía radical con linfadenectomía pélvica y biopsias para aórticas.
La definición del manejo quirúrgico, como estándar, debe implicar, que este es el manejo que ofrece mayores tasas tanto de supervivencia, como de periodos libres de enfermedad, con menores tasas de toxicidad.
3.2.3 Resumen de la evidencia
Después de revisar las bases de datos, debemos concluir que la mayoría de estudios que se han tenido en cuenta para emitir las recomendaciones, se han hecho con base en estudios donde incluyen pacientes en estado IB y IIA, siendo las pacientes en estado IB mayoritarias.
La mayoría de estudios, son retrospectivos, solo 1 estudio aleatorizado, controlado, el de Landoni 1997, pero que incluía pacientes en estados IB – IIA.
Estos estudios han mostrado y la mayoría con diferencias importantes, pero la mayoría no estadísticamente significativas, que con respecto a un punto de corte del tamaño tumoral de 4 cms, estudios (2,5,6,8,9) en la incidencia de ganglios pélvicos comprometidos, que van desde 21.4 a 42% de ganglios pélvicos comprometidos para tumores con diámetro menor de 4 cms y de 38.5% a 60% para > de 4 cms. Excepto el estudio de Garg que muestra un % similar de 40.4% para el estado IIA1 y 46% para el estado IIA2.
Para la supervivencia las tasas a 5 años la mayoría excepto otra vez el estudio de Garg, muestran diferencias importantes en la supervivencia, con tasas que oscilan entre 67.7% a 90% para tumores menores de 4cms. Y de 49.2 a 70% para tumores mayores de 4 cms, en el estudio de Garg no diferencias importantes siendo de 65.8% para el estado IIA1 y 59% para el estado IIA2.
Como se puede ver la evidencia no es la mejor, pues solo encontramos un estudio prospectivo aleatorizado el de Landoni, donde no solo tenemos pacientes en estado IIA, sino también se incluyen pacientes con estados IB, donde estos últimos son la mayoría.
Cuando se han evaluado las tasas de respuesta, por estadios, de las diferentes formas de tratamiento disponibles de (cirugía, o radioterapia con quimioterapia concomitante), no se han encontrado diferencias significativas, en los periodos libres de enfermedad y la supervivencia a 5 años.
3.2.4 Recomendaciones
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