Uso Profiláctico de Anticonvulsivantes en Recién Nacidos con Diagnóstico de Asfixia Perinatal

5.2.3 Pregunta 9 

5.2.1.2 Pregunta 

¿Cuál es la efectividad del uso profiláctico de anticonvulsivantes (fenobarbital, carbamazepina, ácido  valpróico) añadido a las medidas de soporte generales (líquidos endovenosos, nada vía oral, oxígeno según necesidad). En comparación con el uso de solamente medidas de soporte generales, en el manejo de los recién nacidos con asfixia perinatal. Para disminuir la mortalidad y las secuelas graves (parálisis cerebral)?

5.2.1.3 Respuesta basada en la evidencia 

La evidencia encontrada (de moderada calidad) muestra que el uso PROFILÁCTICO de anticonvulsivantes (la mayoría de estudios se refieren a fenobarbital o a fenitoina) en recién nacidos con diagnóstico de asfixia perinatal no tiene efecto protector contra el riesgo de secuelas neurológicas, principalmente parálisis cerebral, ni disminuye la mortalidad.

5.2.1.4 Recomendación 

9. Se recomienda NO administrar anticonvulsivantes profilácticamente como parte del manejo de recién nacidos con asfixia perinatal ya que hay evidencia de que no disminuye ni la mortalidad ni el riesgo de parálisis cerebral.
Nota: Esta recomendación no se refiere al uso TERAPÉUTICO de anticonvulsivantes en recién nacidos con asfixia perinatal ante la presencia de crisis convulsivas.
Recomendación fuerte en contra de la intervención. 
Calidad de la evidencia: Moderada ⊕⊕⊝

5.2.3.4 Alcance y objetivo de la recomendación 

Asistir al pediatra y neonatólogo en la decisión sobre el uso profiláctico de anticonvulsivantes en el manejo de recién nacidos con asfixia perinatal.

5.2.3.5 Fundamentación 

La encefalopatía hipóxico-isquémica es la principal causa de convulsiones neonatales de inicio temprano. Pese a que las convulsiones son consecuencia del evento hipóxico. La presencia de convulsiones durante el periodo neonatal, un periodo crítico de crecimiento. Se asocia con alteraciones del desarrollo cerebral con consecuencias a largo plazo (problemas del lenguaje, memoria y comportamiento).

Las convulsiones ocasionan un aumento en la demanda metabólica a nivel del sistema nervioso central, produciendo una liberación de neurotransmisores excitatorios de tipo glutamato. Estos neurotransmisores ocasionan fluctuaciones en la presión arterial sistémica desencadenando hipoxia e hipercapnia. Los beneficios potenciales del uso de anticonvulsivantes. En especial los barbitúricos (ej. Fenobarbital), se debe a la capacidad de disminuir la tasa metabólica a nivel del sistema nervioso central y de neutralizar radicales libres. Lo que limita la cascada inflamatoria postasfíctica y a su vez reduce el daño cerebral secundario a la reperfusión.

Algunos datos experimentales sugieren que el tratamiento profiláctico con barbitúricos en animales adultos sometidos a un evento hipóxico-isquémico cerebral reduce la severidad del daño neuronal.

Por otra parte, la administración de “altas dosis” de barbitúricos a infantes en riesgo de encefalopatía hipóxico-isquémica ha sido evaluado en estudios pequeños con resultados controversiales.

Una importante preocupación con el uso de anticonvulsivantes proviene de estudios animales que han demostrado asociación entre el uso de anticonvulsivantes y la activación de muerte neuronal programada o apoptosis. Basados en estos hallazgos algunos autores cuestionan si el uso de anticonvulsivantes, si bien podrían limitar el daño hipóxico-isquémico secundario a la convulsión. Podrían también tener efectos a largo plazo debido a su asociación con mecanismos inhibitorios de desarrollo cerebral.

El objetivo de esta pregunta es revisar la evidencia disponible en cuanto al uso de anticonvulsivantes y sus beneficios a largo plazo con su utilización de forma profiláctica en el recién nacido asfíctico.

5.2.3.6 Resumen de hallazgos y relación con las recomendaciones

Se identificó un metanálisis (Evans, 2008) que evaluó el efecto de administrar terapia anticonvulsiva en la primera semana de vida en recien nacidos a término con asfixia perinatal. Fueron considerados como desenlaces primarios mortalidad, retardo severo del neurodesarrollo ≥ 12 meses de vida o la prevención de convulsiones. El diagnóstico clínico de asfixia perinatal se caracterizó por signos de sufrimiento fetal, depresión al nacer, encefalopatía neonatal u otros signos de falla multiorgánica. El metanálisis incluyó siete estudios aleatorizados o cuasi aleatorizados que cumplieron los criterios de inclusión.

Retardo severo del neurodesarrollo

Solo tres de ellos (ensayos clínicos controlados) evaluaron el retardo severo del neurodesarrollo. Definido por la presencia de 1 o más de las siguientes características: parálisis cerebral, retardo del desarrollo o ceguera, sin encontrar resultados a favor del grupo que recibió fenobarbital. 

El primer estudio (Goldber, 1986), incluyó 32 recién nacidos con colvusiones, 15 recibieron fenobarbital o fenitoína, y 17, tiopental (15 mg/kg IV en 30 minutos, luego 10 mg/kg/h por 90 minutos, 5 mg/kg/h por 60 minutos, 3 mg/kg/h por 8 horas, 1.5 mg/kg/h por 6 horas and 0.75 mg/kg/h por 6 horas), evaluando el neurodesarrollo entre el primer y tercer año de vida con la escala de Bayley. Como cointervención para el manejo de las convulsiones recibieron fenobarbital, 12 del primer grupo y 15 del segundo grupo, sin ser claro el ocultamiento de la asignación de la intervención y la evaluación del desenlace, siendo inadecuado el cegamiento de los cuidadores a la intervención.

El segundo estudio (Hall, 1998), incluyó 40 neonatos, 20 recibieron fenobarbital (40 mg/kg, IV en 60 minutos) y 20 terapia estándar (fenobarbital en caso de convulsiones), evaluando el neurodesarrollo al tercer año de vida con la escala de Bayley, presentándose 23% de pérdidas al seguimiento, siendo inadecuado el cegamiento de los cuidadores a la intervención.

El tercer estudio (Ruth, 1991), incluyó 38 neonatos, 21 recibieron fenobarbital (30 mg/kg IV en las primeras 4 horas de vida, luego 15 mg/kg por 4 horas, seguido de 5 mg/kg/día por 5 días) y 17 terapia convencional, evaluando el neurodesarrollo al año de vida, sin ser claro el ocultamiento de la asignación de la intervención y la evaluación del desenlace.

Los estudios incluidos en la revision son de moderada y baja calidad, con tamaños de muestra pequeños, la definicion de asfixia no fue uniforme y emplearon diferentes esquemas de tratamiento.

Los autores concluyen que no puede recomendarse rutinariamente la terapia anticonvulsiva en recién nacidos a término con asfixia perinatal, salvo en el tratamiento de convulsiones frecuentes o prolongadas.

(Lea También: Uso Profiláctico de Alopurinol)

5.2.3.7 Relación entre la evidencia y las recomendaciones 

El GDG encontró que en recién nacidos con asfixia perinatal la evidencia no apoya el uso profiláctico de anticonvulsivantes para la prevención de parálisis cerebral a los 18 meses de vida.

5.2.3.8 Requisitos estructurales 

No aplica.

5.2.3.9 Consideraciones de beneficios y riesgos 

Ausencia de beneficios netos.

El uso de anticonvulsivantes para el manejo de crisis tempranas en el recién nacido asfíctico pareciera tener un efecto beneficioso al disminuir las tasas metabólicas asociadas con las convulsiones; sin embargo, existe evidencia en animales que su uso crónico podría afectar así mismo el desarrollo neuronal y además inducir apoptosis neuronal.

En la revisión de la evidencia sobre el uso profiláctico de anticonvulsivantes en recién nacidos con asfixia perinatal, no existen estudios de buena calidad y los autores de los estudios revisados concluyen que no se puede recomendar su uso de forma rutinaria, excepto en los casos de convulsiones frecuentes o prolongadas.

El grupo de expertos temáticos de la presente guía ante la evidencia disponible, decide no recomendar el uso de ninguna clase de anticonvulsivante de manera profiláctica en el recién nacido con asfixia perinatal; sin embargo, se deja en claro que su uso se debe reservar para los pacientes asfícticos que presentan crisis convulsivas.

5.2.3.10 Consideraciones sobre las valoraciones y preferencias de los pacientes 

En la presentación que se hizo de los procesos y recomendaciones preliminares a un grupo de usuarios y padres de pacientes neonatales no se encontró discrepancia entre los valores usados por los desarrolladores y los expresados por usuarios y padres de pacientes.

5.2.3.11 Implicaciones sobre los recursos 

La evidencia muestra que el uso profiláctico de anticonvulsivantes en recién nacidos con asfixia perinatal no disminuye la mortalidad ni las secuelas y podría aumentar los costos directos (costos de los medicamentos) e indirectos (costos del manejo de los efectos secundarios de los mismos).

5.2.3.12 Vigencia de la recomendación 

Se recomienda una revisión en un tiempo no mayor de 3 años o antes, si nueva evidencia que responsa esta pregunta clínica, se encuentra disponible.

5.2.3.13 Recomendaciones para investigación 

Se sugiere investigación con el uso de anticonvulsivantes de tercera y cuarta línea para el manejo profiláctico en recién nacidos con asfixia perinatal.

5.2.3.14 Indicadores de adherencia sugeridos 

Proporción de unidades de recién nacidos que emplean el uso profiláctico de anticonvulsivantes en recién nacidos con diagnóstico de asfixia perinatal. (Idealmente debería ser cero)

5.2.3.15 Referencias Bibliográficas

• Evans DJ, Levene M, Tsakmakis M. Anticonvulsants for preventing mortality and morbidity in full term newborns with perinatal asphyxia (Review). The Cochrane Library 2008, Issue 4.
• Goldberg RN, Moscoso P, Bauer CR, Bloom FL, Curless RG, Burke B, et al.Use of barbiturate therapy in severe perinatal asphyxia: a randomized controlled trial. Journal of Pediatrics 1986;109:851–6. 117
• Hall RT, Hall FK, Daily DK. High-dose phenobarbital therapy in term newborn infants with severe perinatal asphyxia: Arandomized, prospective study with three-year follow-up. Journal of Pediatrics 1998;132:345–8.
• Ruth V, Korkman M, Liikanen A, Paetau R. High-dose phenobarbitol treatment to prevent postasphyxial brain damage: A6-year follow up [abstract]. Pediatric Research 1991;30:638